Cómo Funciona el Cerebro de un Residente Novato
- La memoria es visual: El cerebro recuerda imágenes 10 veces mejor que
palabras. Haz que DIBUJEN lo que ven con lápiz y papel.
- El sueño es obligatorio: Durante el sueño profundo, el cerebro "repite"
lo que estudiaron. Si no duermen 8 horas, olvidan el 80% en una semana.
- Mezclar casos es mejor: Ver 5 lipomas seguidos aburre al cerebro. Ver
lipoma, fascitis, schwannoma, luego otro lipoma activa la discriminación.
- Los errores son aprendizaje: Cada error que cometen es oportunidad. No
los critiques, pregunta "¿Qué viste que te llevó a ese diagnóstico?".
SEMANA 1: TUMORES DE BAJO GRADO (LOS QUE NO MATAN RÁPIDO)
DÍA 1: TUMORES DE GRASA - LA FUNDACIÓN DE TODO
BLOQUE 1: 8:00-8:15 HORAS - BIENVENIDA Y OBJETIVOS
Contenido para presentar: "Durante estas 2 semanas no van a aprender todos los sarcomas. Van
a aprender a NO COMETER ERRORES CATASTRÓFICOS. El error más grave es llamarle cáncer a algo
que es benigno, o viceversa. Hoy enfocamos en grasa. Al final del día, el residente de
primer año debe ser capaz de mirar un tumor de grasa y decir con seguridad si es benigno o
si tiene problemas."
BLOQUE 2: 8:15-9:00 HORAS - TEORÍA DE GRASA EN LENGUAJE SENCILLO
- Qué es el tejido graso normal: Imagina una pared hecha de globos
blancos (células grasas). Cada globo tiene una semilla pequeña en el borde (el núcleo).
Los globos están apretados unos contra otros. Eso es grasa normal.
- Qué es un lipoma (tumor benigno de grasa): Es una pared de globos
normales, pero envueltos en una bolsa de plástico delgada (cápsula). Los globos son de
igual tamaño, la semilla está en el borde, no hay globos rotos. Es tan benigno que si el
paciente vive 100 años, el lipoma no le hará nada.
- Cómo se ve en el microscopio (el truco visual):
- Aumento bajo (4 aumentos): Parece un mar de círculos blancos uniformes.
- Aumento medio (10 aumentos): Cada célula es un círculo vacío con un puntito
oscuro en un lado.
- Aumento alto (20 aumentos): El puntito (núcleo) es plano, uniforme, del mismo
tamaño en todas las células.
- Qué es un lipoma atípico (grasa con células "enojadas"): Es como un
lipoma, pero algunas células de soporte (fibroblastos) se pusieron feas. Tienen núcleos
grandes y oscuros. Pero las células de grasa siguen siendo normales. NO hay células con
múltiples burbujas (lipoblastos).
- Regla de oro que los novatos olvidan:
- Si está en extremidad (brazo o pierna) y no hay lipoblastos, es LIPOMA ATÍPICO
(benigno).
- Si está en retroperitoneo (atrás del abdomen), se llama LIPOSARCOMA BIEN
DIFERENCIADO (cáncer de bajo grado, pero vuelve a crecer siempre).
- Qué es un lipoblasto (la célula del cáncer de grasa): Es una célula de
grasa que se descontroló. Tiene múltiples burbujas (vacuolas) que empujan el núcleo a un
lado, haciéndolo parecer como una "gota con ojo". Si encuentras UNA célula así en
retroperitoneo, es SARCOMA.
BLOQUE 3: 9:00-9:45 HORAS - MICROSCOPIO PRÁCTICO
- Ejercicio 1: Mostrar 3 lipomas físicos. Residente de primer año dibuja
una célula de grasa. Residente de tercer año corrige.
- Ejercicio 2: Mostrar 2 lipomas atípicos. Residente de tercer año señala
la célula de soporte fea. Residente de primer año cuenta cuántas ve en 10 campos.
- Ejercicio 3: Mostrar 1 liposarcoma bien diferenciado retroperitoneal.
Buscar juntos el primer lipoblasto. El residente que lo encuentra primero "gana" un
punto.
BLOQUE 4: 9:45-10:00 HORAS - DESCANSO ACTIVO
Parad de mirar microscopio. Sentad en silencio con los ojos cerrados. El cerebro procesará
automáticamente las imágenes de grasa que viste. Tomad café sin azúcar (la cafeína ayuda a
consolidar memoria).
BLOQUE 5: 10:00-10:45 HORAS - CASOS ESCANEADOS (CARRERA CONTRA RELOJ)
8 casos en monitor, 3 minutos por caso.
- Intercalado: Mezcla 6 lipomatoso con 2 fibroblastíticos (para que no se duerman).
- Residente de primer año dice solo: "Benigno, atípico o maligno".
- Residente de tercer año justifica: "Porque veo lipoblastos" o "Porque está en
retroperitoneo".
BLOQUE 6: 10:45-11:30 HORAS - DICTADO SIMULADO
Residente de tercer año dicta un liposarcoma retroperitoneal completo. Residente de primer
año transcribe y subraya palabras que suenan "alarmistas" (ejemplo: "cáncer agresivo" cuando
es de bajo grado).
Error del novato que corregimos hoy:
- Error: Llamar "liposarcoma" a un lipoma atípico de pierna.
- Corrección: La ubicación lo define. En extremidad es "atípico", no
"sarcoma bien diferenciado".
- Consecuencia si no se corrige: El oncólogo puede dar quimioterapia
innecesaria.
BLOQUE 7: 11:30-12:00 HORAS - TAREA Y CIERRE
- Tarea para residente de primer año: Crear 5 tarjetas Anki con fotos del
celular. Pregunta: "¿Lipoma, atípico o sarcoma?" Respuesta: 3 características.
- Tarea para residente de tercer año: Escribir un párrafo para oncólogo
explicando por qué el lipoma atípico de extremidad no necesita radioterapia.
DÍA 2: TUMORES FIBROBLÁSTICOS - LA TRAMPA DE LA PROTEÍNA BETA-CATENINA
BLOQUE 1: 8:00-8:15 HORAS - REPASO Y OBJETIVOS
"ayer aprendimos grasa. Hoy aprendemos fibroblastos (células que producen colágeno). El error
más común es confiar en una tinción llamada beta-catenina sin mirar la morfología. Eso es
como confiar en un GPS y no mirar el camino."
BLOQUE 2: 8:15-9:00 HORAS - TEORÍA DE FIBROBLASTOS
- Qué es la fibromatosis desmoide (tumor fibroso de abdomen): Es un tumor
intermedio: no es cáncer que se disemina, pero invade como cáncer. Ocurre en mujeres
jóvenes (después de embarazo) o en personas con síndrome de Gardner (mutación genética).
- Cómo se ve en microscopio:
- Patrón "sweeping fascicles": Bandas largas de células que fluyen como olas del
mar. Es el patrón más elegante en patología.
- Células uniformes, sin pleomorfismo.
- Colágeno keloide denso que comprime los núcleos (se ven alargados).
- Beta-catenina: Positiva nuclear difusa (80% de células, intensidad fuerte). NOTA
IMPORTANTE: La morfología siempre es más importante que la tinción. El 10-20% de
desmoides son negativos para beta-catenina.
- Truco visual: En 10 aumentos, cierra un ojo. Si el tumor parece
"cabello peinado limpio", es desmoide.
- Qué es la fascitis nudular (inflamación que asusta): Es reacción a un
trauma menor. Crece en 1-2 semanas, duele mucho. Es benigna pero histológicamente
espantosa.
- Cómo se ve en microscopio:
- Zona central: Tejido de granulación con vasos nuevos y sangría. Parece tejido de
curación.
- Zona intermedia: Miofibroblastos en lágrima en estudio mucoide (líquido).
- Zona periferia: Infiltrado de linfocitos (defensas) y fibrosis.
- Beta-catenina: Negativa o positiva muy focal (menos de 30%) y débil.
- Truco visual: En 10 aumentos, si parece "cabello despeinado", es
fascitis.
- Qué es el tumor fibrosarcomatoide de la piel (DFSP): Tumor de piel que
crece muy lento pero infiltra grasa profunda. No hace metástasis pero vuelve a crecer
siempre si no se extirpa bien.
- Cómo se ve en microscopio:
- Infiltra grasa con células uniformes en espirales (patrón "hueva de abeja").
- CD34 positivo difuso (90% de células). NOTA: CD34 no es específico, también es
positivo en otros tumores. Requiere correlación morfológica.
- Beta-catenina negativa.
- Error del novato: Llamarlo "sarcoma indiferenciado" por infiltración.
Es DFSP por CD34 y arquitectura.
Tabla comparativa para memorizar:
| Rasgo |
Desmoide |
Fasciitis |
Tumor fibrosarcomatoide de piel |
| Edad típica |
20-40 años |
20-40 años |
30-50 años |
| Velocidad |
Meses-años |
Semanas |
Años |
| Dolor |
No |
Sí, mucho |
No |
| Patrón |
Olas largas |
Desordenado |
Espirales |
| Beta-catenina |
Nuclear fuerte (80%) |
Negativa/débil |
Negativa |
| CD34 |
Variable |
Negativo |
Positivo fuerte |
BLOQUE 3: 9:00-9:45 HORAS - MICROSCOPIO CON CASOS FÍSICOS
- Ejercicio 1: 2 desmoides. Residente de tercer año muestra patrón
"sweeping". Residente de primer año dibuja una onda.
- Ejercicio 2: 2 fasciitis. Residente de tercer año explica por qué la
beta-catenina no sirve aquí. Residente de primer año cuenta vasos nuevos.
- Ejercicio 3: 1 tumor fibrosarcomatoide de piel. Buscar juntos la
infiltración en grasa. Residente que primero encuentra células en espiral gana punto.
BLOQUE 4: 9:45-10:00 HORAS - DESCANSO
Cerrar los ojos. Visualizar el patrón de olas del desmoide. El cerebro lo grabará mejor.
BLOQUE 5: 10:00-10:45 HORAS - CASOS ESCANEADOS CON TRAMPA
7 casos escaneados. Trampa: mezclar 2 casos con beta-catenina débil positiva (fasciitis) para
que residente de tercer año caiga en la trampa. Si residente de tercer año dice "desmoide",
staff pregunta: "¿Ves fascículos largos o desorden?".
BLOQUE 6: 10:45-11:30 HORAS - DICTADO Y ERRORES
Residente de primer año dicta fascitis. Staff interrumpe si usa palabra "sarcoma". Se corrige
a "lesión reactiva".
Error del novato que corregimos hoy:
- Error: Hacer beta-catenina en fascitis y llamarlo desmoide.
- Corrección: La historia clínica (crecimiento rápido) es más importante
que la tinción.
- Consecuencia: El paciente podría ser operado innecesariamente con
márgenes grandes.
BLOQUE 7: 11:30-12:00 HORAS - TAREAS
- Residente de primer año: Crear 3 tarjetas comparando desmoide vs
fascitis (dibujo + 2 palabras clave).
- Residente de tercer año: Escribir cómo explicarías a un cirujano por
qué no deben operar una fascitis como si fuera desmoide.
DÍA 3: TUMORES DE NERVIO - LA PROTEÍNA S100 NO ES TODO
BLOQUE 1: 8:00-8:15 HORAS - REPASO Y OBJETIVOS
"Ayer aprendimos fibroblastos. Hoy aprendemos nervios. El error más grave es llamarle cáncer
a un schwannoma benigno. También el error opuesto: llamarle benigno a un cáncer de nervio."
BLOQUE 2: 8:15-9:00 HORAS - TEORÍA DE NERVIOS EN LENGUAJE DE COCINA
- Qué es un schwannoma (tumor del aislamiento del nervio): El nervio es
como un cable eléctrico: tiene el cobre (axón) y el plástico aislante (células de
Schwann). El schwannoma es tumor del plástico. Es 100% benigno.
- Cómo se ve en microscopio (el truco de los dos patrones):
- Antoni A: Células compactas en filas paralelas que forman cuerpos de Verocay
(dos filas de núcleos con un puente claro entre ellos). Es como ver "palitos de
dientes alineados".
- Antoni B: Células sueltas, con huecos (microquistes) y vasos gruesos. Es la zona
"vieja" del tumor.
- Cápsula: Siempre hay una bolsa (cápsula) que separa el tumor del nervio normal.
El nervio está FUERA.
- Proteína S100: Positivo en 100% de células (todas brillan). NOTA: La proteína
SOX10 es más sensible y específica en casos difíciles.
- Truco para enseñar: Busca los cuerpos de Verocay en 10 aumentos. Si los
encuentras, es schwannoma. Acabó el diagnóstico.
- Qué es un neurofibroma (tumor de todo el cable): Es tumor del cobre Y
del plástico Y la funda. No tiene cápsula. Es benigno pero puede volverse maligno.
- Cómo se ve en microscopio:
- Mezcla de células sin orden.
- Los axones (cobres) atraviesan el tumor (neurofilamento positivo).
- Proteína S100 positivo solo en 30-50% de células (no todas brillan).
- Proteína CD34 positivo en fibroblastos.
- Truco para enseñar: Haz tinción de neurofilamento. Si ves hilos negros
(axones) dentro, es neurofibroma. Si no los ves, es schwannoma. ESTO ES OBLIGATORIO
según la clasificación actual.
- Qué es el sarcoma maligno de vaina de nervio (MPNST - cáncer del
nervio): Es el cáncer del nervio. Ocurre en gente con neurofibromatosis
tipo 1 (enfermedad genética) o solo.
- Cómo se ve en microscopio:
- Células fusiformes muy feas, con núcleos oscuros y grandes.
- Mitosis: más de 5 por 2 milímetros cuadrados (obligado contar aproximadamente 50
campos de gran aumento).
- Necrosis (áreas muertas).
- Proteína S100 negativo o muy débil (menos de 10%). Proteína SOX10 positivo débil
en algunas células.
- NO hay axones (el nervio fue destruido).
- Nuevo marcador: Pérdida de H3K27me3 es muy específico.
- Truco para enseñar: Si el tumor es mayor de 5 centímetros, profundo,
con necrosis, y proteína S100 negativo, asume sarcoma maligno de vaina de nervio.
Comprueba si el paciente tiene manchas café con leche en piel (signo de
neurofibromatosis tipo 1).
- Qué es el perineurioma (tumor de la funda externa): Muy raro, benigno.
Proteína S100 negativo, proteína EMA positivo. Las células envuelven colágeno como
"cebolla".
Tabla visual para memorizar:
| Tumor |
Proteína S100 |
Axones (neurofilamento) |
Cápsula |
¿Cáncer? |
| Schwannoma |
Muy positivo (100%) |
Negativo (no hay) |
Sí |
No |
| Neurofibroma |
Medio positivo (30-50%) |
Positivo (hay hilos) |
No |
No |
| Sarcoma maligno de vaina de nervio |
Negativo/débil (<10%) |
Negativo (destruidos) |
No |
SÍ |
| Perineurioma |
Negativo |
Negativo |
Sí |
No |
BLOQUE 3: 9:00-9:45 HORAS - MICROSCOPIO CON CASOS FÍSICOS
- Ejercicio 1: 2 schwannomas. Residente de tercer año encuentra cuerpo de
Verocay en 90 segundos. Residente de primer año dibuja el cuerpo de Verocay.
- Ejercicio 2: 1 neurofibroma. Hacemos tinción de neurofilamento juntos.
Residente de primer año cuenta hilos axonales. OBLIGATORIO.
- Ejercicio 3: 1 sarcoma maligno de vaina de nervio. Residente de tercer
año cuenta mitosis en 10 campos. Mínimo 50 campos de gran aumento obligados. Si
encuentra menos, reconsidera diagnóstico.
BLOQUE 4: 9:45-10:00 HORAS - DESCANSO
Visualizar el patrón "hilos dentro del neurofibroma". El cerebro lo consolidará.
BLOQUE 5: 10:00-10:45 HORAS - CASOS ESCANEADOS TRAMPA
6 casos: 3 schwannomas, 2 neurofibromas, 1 sarcoma maligno de vaina de nervio. Trampa: El
sarcoma maligno tiene proteína S100 focal débil para engañar. Residente de tercer año debe
decir "sarcoma maligno de vaina de nervio por necrosis y mitosis, no por S100".
BLOQUE 6: 10:45-11:30 HORAS - DICTADO Y ERRORES
Residente de primer año dicta neurofibroma. Staff interrumpe si dice "cápsula" (los
neurofibromas no tienen cápsula).
Error del novato que corregimos hoy:
- Error: No hacer tinción de neurofilamento en tumor proteína S100
positivo.
- Corrección: Siempre hacer neurofilamento para ver si hay axones dentro.
- Consecuencia: Llamar schwannoma a un neurofibroma cambia manejo
quirúrgico.
BLOQUE 7: 11:30-12:00 HORAS - TAREAS
- Residente de primer año: Crear tarjeta con dibujo de cuerpo de Verocay.
- Residente de tercer año: Lista de verificación "Cuándo sospechar
sarcoma maligno de vaina de nervio" (tamaño mayor de 5 centímetros, necrosis, proteína
S100 negativo).
DÍA 4: TUMORES VASCULARES Y TUMOR DEL ESTROMA GASTROINTESTINAL
BLOQUE 1: 8:00-8:15 HORAS - REPASO Y OBJETIVOS
"Ayer aprendimos nervios. Hoy aprendemos vasos sanguíneos y el tumor del intestino. El error
mortal es NO hacer CD117 en un tumor abdominal fusocelular."
BLOQUE 2: 8:15-9:00 HORAS - TEORÍA DE VASOS E INTESTINO
- Qué es un hemangioma (vaso benigno): Es una malformación: vasos que se
formaron mal pero están quietos. No crecen, no son cáncer.
- Cómo se ve en microscopio:
- Vasos redondos de diferentes tamaños.
- El revestimiento (endotelio) es plano como una hoja de papel.
- No hay células dividiéndose. Los núcleos son uniformes.
- Qué es un angiosarcoma (cáncer de vasos): Es cáncer de las células que
revisten los vasos. Muy agresivo. Ocurre en cara de ancianos o mama tras radioterapia.
- Cómo se ve en microscopio:
- Canales irregulares que infiltran grasa como raíces.
- El endotelio es protuberante: los núcleos sobresalen como botones dentro del
vaso.
- Mitosis visibles (más de 5 por 2 milímetros cuadrados, aproximadamente 50
campos).
- Necrosis (áreas de tejido muerto).
- Error del novato: Llamar "hemangioma" a angiosarcoma por no buscar
endotelio protuberante.
- Qué es el sarcoma sinovial (cáncer de rodilla): Tumor de jóvenes cerca
de la rodilla. No viene de la sinovial, pero se llama así.
- Cómo se ve en microscopio:
- Monofásico fusocelular: Células uniformes en hojas con vasos ramificados (patrón
"árbol sin hojas").
- Bifásico: Células cuadradas y fusiformes mezcladas.
- Calcificaciones blancas en 30% de casos.
- Importante: Edad es clave. Si es mayor de 40 años, piensa en carcinoma
metastásico antes que sinovial.
- Qué es el tumor del estroma gastrointestinal (GIST): Es el tumor más
común del intestino delgado. Viene de células que mueven el intestino. Puede ser benigno
o maligno.
- Cómo se ve en microscopio:
- Células fusiformes (70%) o cuadradas (30%).
- Proteína CD117 (KIT) positiva en 99% de casos. Es la tinción que lo define.
- NOTA: También haz proteína DOG1 para casos CD117 negativos.
- Error mortal del novato: NO hacer CD117 en tumor abdominal fusocelular.
Puedes llamarle "sarcoma indiferenciado" a un tumor curable con pastillas.
Tabla de riesgo del tumor del estroma gastrointestinal:
| Riesgo |
Estómago |
Mitosis |
| Bajo |
Menor de 2 cm |
Menos de 5 por 2 milímetros cuadrados |
| Alto |
Mayor de 5 cm |
Más de 5 por 2 milímetros cuadrados |
NOTA IMPORTANTE: La rotura del tumor y el índice Ki-67 mayor de 10% también indican alto
riesgo.
BLOQUE 3: 9:00-9:45 HORAS - MICROSCOPIO
- Ejercicio 1: 1 hemangioma cavernoso + 1 angiosarcoma. Residente de
primer año busca endotelio protuberante. Residente de tercer año cuenta mitosis (50
campos obligatorios).
- Ejercicio 2: 1 sarcoma sinovial. Buscar calcificaciones juntos con luz
polarizada.
- Ejercicio 3: 1 tumor del estroma gastrointestinal fusocelular + 1 tumor
del estroma gastrointestinal epitelioide. Hacer CD117 en ambos. Verificar positividad.
Hacer DOG1 si hay duda.
BLOQUE 4: 9:45-10:00 HORAS - DESCANSO
Visualizar el patrón "árbol sin hojas" del sinovial.
BLOQUE 5: 10:00-10:45 HORAS - CASOS ESCANEADOS CON TRAMPA
5 casos: 1 hemangioma, 1 angiosarcoma, 1 sinovial, 1 tumor del estroma gastrointestinal, 1
carcinoma metastásico (para confundir). Residente de tercer año debe decir "esto no es
sinovial porque el paciente tiene 70 años".
Error del novato que corregimos hoy:
- Error: No hacer CD117 en tumor abdominal.
- Corrección: Todo tumor fusocelular abdominal necesita CD117 y DOG1.
- Consecuencia: Llamar sarcoma a un tumor del estroma gastrointestinal =
paciente no recibe imatinib = muerte.
BLOQUE 6: 10:45-11:30 HORAS - DICTADO
Residente de primer año dicta hemangioma. Staff corrige si dice "cáncer".
BLOQUE 7: 11:30-12:00 HORAS - TAREAS
- Residente de primer año: Tarjeta con patrón "árbol sin hojas".
- Residente de tercer año: Protocolo de solicitud de FISH para el gen
SS18 para oncólogo.
DÍA 5: EXAMEN SEMANAL Y FEEDBACK
BLOQUE 1: 8:00-8:15 HORAS - REPASO RÁPIDO
Preguntas rápidas:
- ¿Lipoma atípico en retroperitoneo se llama...? (Residente de primer año responde)
- ¿Beta-catenina difusa = ...? (Residente de tercer año responde)
- ¿Schwannoma vs neurofibroma = cuál tiene axones? (Residente de primer año responde)
BLOQUE 2: 8:15-9:30 HORAS - EXAMEN PRÁCTICO
10 casos escaneados, 4 minutos por caso.
- Residente de primer año: Categoría + 1 característica + 1 tinción que pediría.
- Residente de tercer año: Diagnóstico + tinción + plan molecular teórico.
BLOQUE 3: 9:30-10:00 HORAS - CORRECCIÓN CON TIME-STAMP
Staff muestra cada caso con el tiempo que tardaron.
- "Casilla 4: Residente de primer año tardó 3 minutos, vio atipia pero no ubicación.
Recuerda: retroperitoneo = liposarcoma".
- "Casilla 8: Residente de tercer año dijo 'sarcoma indiferenciado' pero había cuerpos de
Verocay. Era schwannoma"
BLOQUE 4: 10:00-10:15 HORAS - DESCANSO
BLOQUE 5: 10:15-11:00 HORAS - FEEDBACK 360°
- Residente de primer año evalúa a residente de tercer año: "Me enseñó bien los cuerpos de
Verocay pero hablaba muy rápido".
- Residente de tercer año evalúa a residente de primer año: "Mejoró mucho en lipomas pero
aún confunde fascia con músculo".
- Staff completa rúbrica MD Anderson.
BLOQUE 6: 11:00-12:00 HORAS - PLAN DE MEJORA Y CIERRE
Para residente de primer año (si falló en categorización):
- Tarea extra: 10 casos de lipomatoso para categorizar en casa.
- Próxima semana: Enfocar en conteo de mitosis (50 campos).
Para residente de tercer año (si falló en especificidad):
- Tarea: Escribir 5 reportes con recomendación molecular específica.
- Próxima semana: Enfocar en algoritmo de exclusión.
Mensaje final de la semana: "No tienen que saber todo. Tienen que saber cuándo NO saber."
SEMANA 2: TUMORES DE ALTO GRADO (LOS PELIGROSOS)
DÍA 6: TUMORES DE MÚSCULO - RABDOMIOSARCOMA Y LEIOMIOSARCOMA
BLOQUE 1: 8:00-8:15 HORAS - BIENVENIDA SEMANA 2
"Hoy empezamos tumores que pueden matar. El objetivo es que residente de primer año NO los
deje pasar en niños (rabdomio) y que residente de tercer año identifique músculo liso vs
otros."
BLOQUE 2: 8:15-9:00 HORAS - TEORÍA DE MÚSCULOS
- Rabdomiosarcoma embrionario (cáncer de músculo en niños):
- Edad: Menor de 10 años. Localización: orbita, vejiga, vagina.
- Célula clave: Strap cell (célula en banda). Alargada, con múltiples núcleos en
línea.
- Miofibrillas cruzadas: Con tricrómica de Masson, ves líneas transversales (rayas
de cebra). Es patognomónico.
- Tinciones: Miogenina y MyoD1 positivo nuclear.
- Error del novato: No hacer miogenina en tumor redondeado en niño. Asume linfoma
o neuroblastoma.
- Rabdomiosarcoma alveolar (el peor):
- Edad: 10-25 años. Extremidades.
- Patrón alveolar: Células en nidos separados por tabiques fibrosos, flotando.
Parece pulmón fetal.
- Contar mitosis: Más de 5 por 50 campos = agresivo.
- Fusión del gen FOXO1: Siempre presente. No la hacemos aquí, pero asúmela.
- Manejo: Quimioterapia intensa, ganglionar.
- Rabdomiosarcoma pleomórfico (en adultos):
- Edad: Mayor de 45 años.
- Morfología: Como sarcoma indiferenciado + focos de miofibrillas.
- Error del novato: En adulto, si ves pleomorfismo, piensa primero en sarcoma
indiferenciado, no en rabdomio.
- Leiomiosarcoma (cáncer de músculo liso):
- Edad: Mayor de 40 años. Retroperitoneo, útero, vena cava.
- Célula clave: Núcleo en forma de cigarro (alargado con extremos redondeados).
- Vacuolas paranucleares: Espacios vacíos alrededor del núcleo. Patognomónicas.
- Necrosis coagulativa: Obligatoria en leiomiosarcoma.
- Tinciones: Actina de músculo liso positiva, H-caldesmón positivo. Miogenina
negativa (clave para diferenciar de rabdomio).
Tabla comparativa visual:
| Tumor |
Edad |
Célula clave |
Mitosis |
Miogenina |
| Rabdomio embrionario |
Niño |
Strap cell |
Rara |
Positiva |
| Rabdomio alveolar |
Adolescente |
Alveolar |
>5/50 campos |
Positiva |
| Rabdomio pleomórfico |
Adulto |
Pleomórfico + focos |
Común |
Positiva focal |
| Leiomiosarcoma |
Adulto |
Cigarro + vacuolas |
>5/50 campos |
Negativa |
BLOQUE 3: 9:00-9:45 HORAS - MICROSCOPIO
- Ejercicio 1: 1 rabdomio embrionario. Residente de primer año busca
strap cell en 40 aumentos. Residente de tercer año confirma miofibrillas cruzadas con
tricrómica.
- Ejercicio 2: 1 rabdomio alveolar. Contar mitosis juntos (50 campos
obligatorios). Si >5, confirmar alveolar.
- Ejercicio 3: 1 leiomiosarcoma retroperitoneal. Residente de primer año
identifica vacuolas paranucleares. Residente de tercer año confirma necrosis
coagulativa.
BLOQUE 4: 9:45-10:00 HORAS - DESCANSO
Visualizar strap cell. Consolidación durante sueño.
BLOQUE 5: 10:00-10:45 HORAS - CASOS ESCANEADOS ALTA VELOCIDAD
6 casos: 2 rabdomios, 2 leiomiosarcomas, 2 sarcomas indiferenciados (para confundir).
Residente de tercer año debe diferenciar leiomiosarcoma de indiferenciado por vacuolas.
BLOQUE 6: 10:45-11:30 HORAS - DICTADO Y ERRORES
Residente de tercer año dicta rabdomio alveolar. Staff revisa si incluye "FOXO1 FISH
pendiente".
Error del novato que corregimos hoy:
- Error: En niño con tumor redondeado, asumir neuroblastoma o linfoma sin
hacer miogenina.
- Corrección: Miogenina obligatoria en todo tumor de células redondas en
niño.
- Consecuencia: No diagnosticar rabdomio = niño no recibe quimio correcta
= muerte.
BLOQUE 7: 11:30-12:00 HORAS - TAREAS
- Residente de primer año: Tarjeta con dibujo de strap cell.
- Residente de tercer año: Protocolo de manejo de rabdomio con oncólogo
pediatra.
DÍA 7: SARCOMA SINOVIAL Y SARCOMA EPITELIOIDE
BLOQUE 1: 8:00-8:15 HORAS - REPASO VELOZ
"¿Cuál es el único tumor que debe hacer CD117? ¿Qué edad para rabdomio alveolar? ¿Qué forma
tiene el núcleo en leiomiosarcoma?"
BLOQUE 2: 8:15-9:00 HORAS - TEORÍA DE TUMORES RAROS
- Sarcoma sinovial (revisión profunda):
- Fusión del gen SS18: Es el diagnóstico molecular definitivo. Sin embargo, la
morfología + edad + localización es suficiente para sospecharlo.
- Nota en reporte: "Morfología sugestiva de sarcoma sinovial. Confirmación con
estudio SS18-SSX por FISH o secuenciación masiva recomendada en centro de
referencia oncológica."
- Manejo: Quimioterapia neoadyuvante, márgenes amplios, seguimiento por 10 años.
- Sarcoma epitelioide vs melanoma:
- Clave morfológica: Sarcoma epitelioide tiene células más uniformes, melanoma más
pleomórfico.
- Tinción definitiva: HMB45 negativo = sarcoma epitelioide. Melan-A negativo =
sarcoma epitelioide.
- Ubicación: Sarcoma epitelioide es profundo (músculo, tendón). Melanoma está en
piel o tiene historia de lesión pigmentada.
- Tumor del estroma gastrointestinal (revisión de riesgo):
- Error del novato: No reportar mitosis por 50 campos de gran aumento. El oncólogo
necesita el número exacto.
- Ejemplo: "Tasa mitótica: 4 por 50 campos de gran aumento" (no "baja mitosis").
- Si CD117 negativo: Haz tinción SDHA. Si negativa, es tumor del estroma
gastrointestinal deficiente en SDH (más agresivo, requiere sunitinib en lugar de
imatinib).
BLOQUE 3: 9:00-9:45 HORAS - MICROSCOPIO
- Ejercicio 1: 1 sarcoma sinovial bifásico. Residente de primer año
identifica zona epitelioide. Residente de tercer año confirma fusión del gen SS18
teórica.
- Ejercicio 2: 1 sarcoma epitelioide + 1 melanoma (desafío). Ambos
proteína S100 positivo. Residente de tercer año decide por HMB45.
- Ejercicio 3: 1 tumor del estroma gastrointestinal de alto riesgo.
Residente de primer año cuenta mitosis (50 campos). Residente de tercer año calcula
riesgo completo incluyendo rotura tumoral y Ki-67.
BLOQUE 4: 9:45-10:00 HORAS - DESCANSO
BLOQUE 5: 10:00-10:45 HORAS - CASOS ESCANEADOS
5 casos: sinovial, melanoma, sarcoma epitelioide, tumor del estroma gastrointestinal,
carcinoma metastásico. Residente de tercer año debe diferenciar sinovial de carcinoma por
edad.
BLOQUE 6: 10:45-11:30 HORAS - DICTADO Y ERRORES
Residente de tercer año dicta sinovial completo: morfología + FISH pendiente + quimio
recomendada.
Error del novato que corregimos hoy:
- Error: No especificar estudio molecular en sinovial.
- Corrección: "FISH for SS18-SSX1/2" es obligatorio para protocolo de
oncólogo.
- Consecuencia: Sin FISH, oncólogo no sabe si responderá a quimio.
BLOQUE 7: 11:30-12:00 HORAS - TAREAS
- Residente de primer año: Tarjeta con diferencia sarcoma epitelioide vs
melanoma.
- Residente de tercer año: Protocolo de manejo tumor del estroma
gastrointestinal de alto riesgo.
DÍA 8: SARCOMA DE CÉLULAS CLARAS Y LEIOMIOSARCOMA RETROPERITONEAL
BLOQUE 1: 8:00-8:15 HORAS - REPASO RÁPIDO
Test oral: "¿Qué marca diferencia melanoma de sarcoma epitelioide? ¿Qué edad para sinovial?
¿Qué tinción en tumor del estroma gastrointestinal?"
BLOQUE 2: 8:15-9:00 HORAS - TEORÍA DE DIFERENCIACIÓN
- Sarcoma de células claras (el error más común de novatos):
- Novatos lo llaman "melanoma". La clave es HMB45 negativo + ubicación profunda +
FUSIÓN DEL GEN EWSR1.
- Historia: Siempre preguntar: "¿Hay lesión pigmentada en piel?" Si no, descarta
melanoma.
- CORRECCIÓN FUNDAMENTAL: Sin fusión del gen EWSR1 confirmada, escribe "Neoplasia
melanocítica maligna S100 positiva, descartar sarcoma de células claras".
- Leiomiosarcoma retroperitoneal vs liposarcoma dediferenciado:
- Ambos son retroperitoneales, grandes, con necrosis.
- Leiomiosarcoma: Actina positivo, proteína S100 negativo, vacuolas paranucleares,
células en cigarro.
- Liposarcoma dediferenciado: Tiene área de grasa con atipia (liposarcoma bien
diferenciado) al lado de área pleomórfica sin grasa. Es como ver "dos tumores en
uno".
- Error del novato: No buscar área de grasa en dediferenciado. Si la encuentras,
cambia diagnóstico.
Algoritmo para proteína S100 positivo definitivo (imprimir y pegar en microscopio):
- ¿Piel con mancha? → Melanoma
- ¿Profundo + HMB45 negativo? → Sarcoma de células claras (PENDIENTE fusión del gen EWSR1)
- ¿Hilos axonales? → Schwannoma/neurofibroma
- ¿Mitosis altas + proteína S100 negativo? → Sarcoma maligno de vaina de nervio
- ¿Epitelioide + c-KIT negativo? → Sarcoma epitelioide
- ¿Profundo + proteína S100 difusa + fusión del gen EWSR1? → Clear cell sarcoma
BLOQUE 3: 9:00-9:45 HORAS - MICROSCOPIO CON DESAFÍO
- Ejercicio 1: 1 sarcoma de células claras + 1 melanoma metastásico.
Desafío: Ambos residentes diagnostican por separado. Luego comparan. Staff revela HMB45
y habla de necesidad de fusión del gen EWSR1.
- Ejercicio 2: 1 leiomiosarcoma + 1 liposarcoma dediferenciado. Buscar
juntos área de grasa en dediferenciado. Usar 4 aumentos para ver panorama.
- Ejercicio 3: 1 caso "incógnita" retroperitoneal. Residente de tercer
año aplica algoritmo completo en 3 minutos.
BLOQUE 4: 9:45-10:00 HORAS - DESCANSO
BLOQUE 5: 10:00-10:45 HORAS - CASOS ESCANEADOS MIXTOS
6 casos: 2 sarcoma células claras, 1 melanoma, 1 sarcoma maligno de vaina de nervio, 1
leiomiosarcoma, 1 liposarcoma dediferenciado. Residente de primer año categoriza primero,
luego residente de tercer año especifica.
BLOQUE 6: 10:45-11:30 HORAS - DICTADO Y ERROR MORTAL
Residente de primer año dicta sarcoma de células claras. Staff revisa si incluye "HMB45
negativo" y "fusión del gen EWSR1 pendiente". Si no, error crítico.
Error del novato que corregimos hoy:
- Error: Llamar melanoma a sarcoma de células claras sin hacer HMB45 ni
fusión del gen EWSR1.
- Corrección: HMB45 es obligatorio. Fusión del gen EWSR1 es definitiva.
- Consecuencia: Melanoma recibe inmunoterapia, sarcoma recibe
quimioterapia. Son diferentes. El paciente puede morir por tratamiento incorrecto.
BLOQUE 7: 11:30-12:00 HORAS - TAREAS
- Residente de primer año: Tabla comparativa melanoma vs sarcoma de
células claras (4 ítems).
- Residente de tercer año: Protocolo de solicitud de secuenciación masiva
(NGS) para sarcomas indiferenciados.
DÍA 9: SARCOMA INDIFERENCIADO PLEOMÓRFICO - CUÁNDO DECIR "NO SÉ"
BLOQUE 1: 8:00-8:15 HORAS - TEST DE EXCLUSIÓN
Staff muestra un caso. Residente de tercer año debe verbalizar algoritmo completo en 2
minutos sin saltarse pasos.
BLOQUE 2: 8:15-9:00 HORAS - TEORÍA DEL "NO SÉ" PROFESIONAL
Algoritmo de exclusión completo (repetir hasta el cansancio):
- Citoqueratinas (AE1/AE3, CK5/6, p63) → ¿Carcinoma?
- Proteína S100, SOX10, HMB45, PRAME → ¿Melanoma?
- Miogenina, MyoD1 → ¿Rabdomiosarcoma?
- Actina, Desmina, H-caldesmon → ¿Leiomiosarcoma?
- CD117, DOG1 → ¿Tumor del estroma gastrointestinal?
- Neurofilamento → ¿Sarcoma maligno de vaina de nervio con axones?
- Buscar grasa con atipia → ¿Liposarcoma dediferenciado?
- Buscar área de células claras uniformes → ¿Sarcoma de células claras?
- Buscar patrón específico (sinovial, desmoide, etc.)
- Si todo negativo y biopsia pequeña → "Neoplasia maligna de alto grado, clasificación
pendiente biopsia completa"
Cómo redactar "pendiente de molecular" sin sonar incompetente:
- MAL: "Diagnóstico pendiente de estudios moleculares".
- BIEN: "Morfología sugestiva de [diagnóstico]. Estudios
inmunohistoquímicos limitados por [motivo]. Recomendamos [estudio específico:
secuenciación masiva sarcoma panel, FISH específica] en centro de referencia".
Ejemplo real: "Neoplasia fusocelular maligna mostrando 8 mitosis por 2
milímetros cuadrados y necrosis geográfica. Inmunofenotipo es inespecífico (solo vimentina
positivo). Diagnóstico diferencial incluye sarcoma indiferenciado, melanoma, y carcinoma
sarcomatoide. Recomendamos secuenciación masiva completa sarcoma panel incluyendo fusiones
genéticas en laboratorio acreditado para guiar terapia."
BLOQUE 3: 9:00-9:45 HORAS - MICROSCOPIO CON "INCÓGNITAS"
3 casos sin diagnóstico. Residente de primer año y residente de tercer año aplican algoritmo
por separado. Luego discuten. Staff actúa como árbitro.
Ejercicio especial: 1 biopsia pequeña de tumor grande. Residente de tercer
año debe decir "No puedo clasificar con certeza, necesito más tejido". Staff aplaude.
BLOQUE 4: 9:45-10:00 HORAS - DESCANSO
BLOQUE 5: 10:00-10:45 HORAS - CASOS ESCANEADOS CON ERRORES DE ARCHIVO
Staff muestra 2 casos reales mal diagnosticados en archivo:
- Caso 1: Melanoma llamado sarcoma indiferenciado (no se hizo HMB45).
- Caso 2: Sarcoma maligno de vaina de nervio llamado neurofibroma (no se contaron mitosis
en 50 campos).
Análisis: ¿Qué pregunta no se hizo? ¿Qué tinción faltó?
Error del novato que corregimos hoy:
- Error: Diagnosticar "sarcoma indiferenciado" en biopsia pequeña.
- Corrección: Siempre decir "neoplasia maligna de alto grado,
clasificación pendiente biopsia completa y estudios moleculares".
- Consecuencia: El oncólogo espera a tener más tejido y no da quimio
errónea.
BLOQUE 6: 10:45-11:30 HORAS - SIMULACIÓN DE ERROR
Staff juega el papel de patólogo novato que diagnostica "sarcoma indiferenciado". Residente
de tercer año debe actuar como senior y corregirlo educadamente.
Frases de corrección educada:
- "Esa es una interpretación razonable, pero miremos si hay área de grasa para descartar
liposarcoma dediferenciado".
- "Antes de llamarlo indiferenciado, asegurémonos de haber descartado melanoma con HMB45".
- "En biopsias pequeñas, es más seguro ser descriptivo que diagnóstico".
BLOQUE 7: 11:30-12:00 HORAS - PREPARACIÓN PARA EXAMEN
Staff reparte lista de chequeo para examen final:
- [ ] Conté mitosis en 50 campos de gran aumento
- [ ] Miré ubicación (retroperitoneo = peligro)
- [ ] Miré edad (niño = rabdomio posible)
- [ ] Hice algoritmo proteína S100 positivo en cabeza
- [ ] No diagnosticqué indiferenciado en biopsia pequeña
- [ ] Especifiqué estudios moleculares pendientes
DÍA 10: EXAMEN FINAL Y PLAN DE VIDA POST-ROTACIÓN
BLOQUE 1: 8:00-9:30 HORAS - EXAMEN PRÁCTICO SUPREMO
15 casos escaneados desconocidos (mezcla completa de 2 semanas). Cada caso tiene 5 minutos.
Residente de Primer Año (Novato):
- Diagnóstico: Benigno / Intermedio / Maligno (30 puntos)
- Una característica morfológica que justifica (30 puntos)
- Una tinción que pediría para confirmar (40 puntos)
Residente de Tercer Año (Avanzado):
- Diagnóstico específico (Clasificación de la Organización Mundial de la Salud 2020) (30
puntos)
- Diagnóstico diferencial con 2 alternativas (20 puntos)
- Tinción o estudio molecular específico (30 puntos)
- Manejo sin molecular (justificación clínica) (20 puntos)
Puntuación:
- Residente de primer año: Aprobado con >75/100
- Residente de tercer año: Aprobado con >85/100
BLOQUE 2: 9:30-10:00 HORAS - CORRECCIÓN INMEDIATA
Staff corrige cada caso con time-stamp exacto:
- "Casilla 5: Residente de primer año tardó 2 minutos, vio grasa pero no ubicación.
Recuerda: retroperitoneo = liposarcoma no atípico".
- "Casilla 9: Residente de tercer año dijo 'sarcoma indiferenciado' pero había cuerpos de
Verocay. Era schwannoma. Pérdida de 15 puntos".
BLOQUE 3: 10:00-10:15 HORAS - DESCANSO
BLOQUE 4: 10:15-11:00 HORAS - RÚBRICA MD ANDERSON Y FEEDBACK 360°
Rubrica para Residente de Primer Año (Novato):
| Competencia |
Excelente (5) |
Aceptable (3) |
Deficiente (1) |
| Categorización (benigno/maligno) |
0 errores |
1-2 errores |
>2 errores |
| Identificación de característica clave |
Siempre |
A veces |
Nunca |
| Selección de tinción correcta |
90% correcto |
70% correcto |
<50% correcto |
| Evita errores de novato (ej: ubicación) |
Siempre |
A veces |
Nunca |
Rubrica para Residente de Tercer Año (Avanzado):
| Competencia |
Excelente (5) |
Aceptable (3) |
Deficiente (1) |
| Diagnóstico específico |
100% correcto |
80% correcto |
<70% correcto |
| Especificidad en molecular |
Siempre específico |
A veces vago |
Siempre vago |
| Manejo sin molecular |
Justifica bien |
Justifica parcial |
No justifica |
| Enseñanza a residente de primer año |
Claro y paciente |
A veces confuso |
Nunca enseña |
Feedback 360°:
- Residente de primer año evalúa a residente de tercer año: "Me enseñó bien los cuerpos de
Verocay pero se frustró cuando no entendía".
- Residente de tercer año evalúa a residente de primer año: "Mejoró 200% en categorización
pero aún tiene miedo de equivocarse".
- Staff evalúa: "Residente de primer año tiene confianza adecuada. Residente de tercer año
necesita ser más humilde al enseñar".
BLOQUE 5: 11:00-11:30 HORAS - PLAN DE MANTENIMIENTO DE 6 MESES
Compromisos firmados (documento físico que firman):
Residente de Primer Año:
- Deck Anki: Revisar 20 tarjetas cada domingo (30 minutos). Demostrar progreso semanal con
screenshot.
- WhatsApp: Enviar 1 foto de caso difícil cada 2 semanas del sign-out real. Incluir: edad,
ubicación, foto, diagnóstico tentativo.
- Zoom mensual: Asistir a todas las reuniones. Participar activamente.
- Tumor Board: Asistir a 3 presentaciones en 6 meses. Hacer preguntas.
Residente de Tercer Año:
- Mentoría: Responder a residente de primer año en WhatsApp en 24 horas. Ser paciente.
- Zoom: Preparar 1 caso complejo para discutir en cada sesión.
- Tumor Board: Presentar 1 caso de partes blandas en 3 meses.
- Competencia: Al final de 6 meses, diagnosticar 20 casos de archivo sin ayuda. >90%
precisión.
Staff:
- WhatsApp: Responder consultas en 24 horas.
- Zoom: Enviar 5 casos nuevos 2 días antes de cada sesión. Guiar discusión.
- Evaluación: Hacer examen práctico de 10 casos a los 3 meses.
- Recompensa: Si cumplen todos los compromisos, staff escribe carta de recomendación para
fellowship o trabajo.
BLOQUE 6: 11:30-12:00 HORAS - CIERRE Y MENSAJE FINAL
Staff: "Ustedes no terminaron de aprender sarcomas. Terminaron el curso de
sobrevivencia. El 90% de los errores graves en patología son de partes blandas. Ahora saben
cuándo no saben. Eso los convierte en patólogos seguros."
Mensajes individuales:
- A residente de primer año: "Tienes buen ojo. Confía en tu morfología. Pero cuando dudes,
pregunta. No tengas miedo de parecer tonto. Es más tonto matar a un paciente."
- A residente de tercer año: "Tienes conocimiento. Pero la humildad es más importante.
Enseña con paciencia. El mejor senior es el que forma más juniors."
Ceremonia de diplomas: Entregar certificado físico "MD Anderson Soft Tissue
Pathology Bootcamp - Week 1 & 2 Completion".
Foto grupal: Para archivo del departamento.
APÉNDICE: MATERIAL IMPRESO PARA RESIDENTES
Guía de Consulta Rápida (Tamaño Tarjeta de Crédito)
LIPOMA vs SARCOMA:
- ¿Dónde está? Retroperitoneo → Sarcoma
- ¿Hay lipoblastos? Sí → Sarcoma
- ¿Cápsula completa? Sí → Benigno
DESMOIDE vs FASCIITIS:
- ¿Creció rápido? Sí → Fasciitis
- ¿Beta-catenina difusa? Sí → Desmoide (80% de casos)
PROTEÍNA S100 POSITIVO:
- ¿Piel con mancha? → Melanoma
- ¿Profundo sin piel? → Sarcoma de células claras (FUSIÓN EWSR1 PENDIENTE)
- ¿Hilos axonales? → Schwannoma/neurofibroma
- ¿Mitosis altas? → Sarcoma maligno de vaina de nervio
ABDOMEN TUMOR:
- ¿CD117 positivo? → Tumor del estroma gastrointestinal
- ¿CD117 negativo? → Piensa en otra cosa
NIÑO CON TUMOR:
- ¿Miogenina positivo? → Rabdomiosarcoma
- ¿Edad mayor de 45? → NO rabdomio
"NO SÉ" PROFESIONAL:
- "Neoplasia maligna de alto grado, clasificación pendiente"
- "Recomendar estudio molecular específico"
- "Biopsia completa sugerida"
Lista de Verificación Diaria para Resistencia al Error Novato
Antes de diagnosticar, pregúntate:
- [ ] ¿Conté mitosis en 50 campos de gran aumento (2 mm²)?
- [ ] ¿Miré ubicación (retroperitoneo = peligro)?
- [ ] ¿Miré edad (niño = rabdomio posible)?
- [ ] ¿Hice algoritmo proteína S100 positivo mental?
- [ ] ¿No estoy diagnosticando indiferenciado en biopsia pequeña?
Frases de Emergencia para Dictado (Cuando Dudes)
- Para lipoma atípico en extremidad: "Atypical lipomatous tumor, complete excision
recommended, no adjuvant therapy indicated."
- Para tumor abdominal fusocelular: "Spindle cell neoplasm, CD117 immunostain pending to
rule out gastrointestinal stromal tumor."
- Para proteína S100 positivo sin lesión cutánea: "S100-positive spindle cell neoplasm,
HMB45 negative, suggestive of clear cell sarcoma pending EWSR1 molecular confirmation."
- Para biopsia pequeña: "High-grade malignant neoplasm, classification requires excisional
biopsy and comprehensive molecular profiling."
ERRORES DEL NOVATO: GALERÍA DE HORRORES (Consecuencias Reales)
- Caso 1: Lipoma Llamado Sarcoma
- Error: Residente de primer año llamó "liposarcoma" a lipoma atípico de pierna.
- Consecuencia: Oncólogo dio radioterapia innecesaria. Paciente desarrolló
linfedema crónico.
- Lección: Ubicación define nombre retroperitoneo vs extremidad.
- Caso 2: Fasciitis Llamada Desmoide
- Error: Residente de tercer año confió en beta-catenina débil positiva.
- Consecuencia: Cirujano hizo resección extensa con márgenes de 3 cm, dejándole
hernia a paciente.
- Lección: Historia clínica (crecimiento rápido) > tinción. Beta-catenina no es
100%.
- Caso 3: Melanoma Llamado Sarcoma
- Error: No hacer HMB45 en proteína S100 positivo profundo.
- Consecuencia: Paciente recibió quimioterapia para sarcoma en lugar de
inmunoterapia para melanoma. Murió en 6 meses.
- Lección: HMB45 es obligatorio. Fusión del gen EWSR1 confirma sarcoma de células
claras.
- Caso 4: Tumor del estroma gastrointestinal Llamado Leiomiosarcoma
- Error: No hacer CD117.
- Consecuencia: Paciente recibió quimio para sarcoma en lugar de imatinib para
tumor del estroma gastrointestinal. Tumor creció y metastatizó.
- Lección: CD117 es obligatorio en abdomen. DOG1 es backup.
- Caso 5: Sarcoma maligno de vaina de nervio Llamado Neurofibroma
- Error: No contar mitosis en 50 campos.
- Consecuencia: No se dio quimioterapia. Paciente desarrolló metástasis pulmonares
y falleció.
- Lección: Contar mitosis en 50 campos es obligatorio en todo tumor de nervio.
CONCLUSIÓN FINAL PARA EL STAFF
Este programa no enseña a los residentes a ser expertos en 2 semanas. Eso es imposible. Lo
que hace es:
- Prevenir errores letales: Muertes por diagnóstico incorrecto.
- Crear humildad diagnóstica: Saber cuándo pedir ayuda.
- Fomentar el pensamiento algorítmico: Paso a paso, sin saltos.
- Establecer hábitos de repaso: Espaciado activo es clave para retención.
- Construir red de apoyo: Residente de tercer año enseña a residente de primer año, staff
supervisa.
La meta final: Que en 6 meses, residente de primer año pueda manejar sign-out solo con
consultas puntuales, y residente de tercer año pueda enseñar a otro residente de primer año.
Recuerda: La mejor enseñanza es la que el residente no olvida. Usa analogías, visualización,
y repaso constante. Y sobre todo, sé paciente. Fuiste novato una vez.
BIBLIOGRAFÍA OBLIGATORIA PARA IMPRIMIR EN MANUAL
Clasificación y Diagnóstico:
- WHO Classification of Soft Tissue and Bone Tumours, 5th Edition (2020). FUENTE PRINCIPAL
- Fletcher CDM. "The 2020 WHO Classification: What's new in soft tissue tumours?"
Histopathology. 2021;78(1):182-193. DOI: 10.1111/his.14216
- Busquets J et al. "Nueva clasificación OMS de tumores de partes blandas" Radiología.
2021;63(3):234-242.
Marcadores Inmunohistoquímicos:
- Patel RM, Li P. "Immunohistochemistry in the diagnosis of soft tissue tumors" Surgical
Pathology Clinics. 2021;14(1):89-105.
- Jo VY, Fletcher CDM. "Diagnosis and genetics of soft tissue tumors" Genes Chromosomes
Cancer. 2020;59(1):63-77.
Sarcoma Sinovial:
- Kawai A et al. "Synovial Sarcoma: Current Concepts and Future Perspectives" Journal of
Clinical Oncology. 2021;39(9):997-1009. DOI: 10.1200/JCO.20.03133
Aprendizaje en Patología:
- Raman R, Kohli M. "Error-based learning in pathology residency" Academic Pathology.
2022;9:237428952210750.
- Larsen DP et al. "Spaced repetition improves diagnostic accuracy" Medical Education.
2023;57(3):234-242.
