SOLICITUD DE EXAMEN ANÁTOMO PATOLÓGICO

Urgente Segunda Opinión

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombre Completo:

Edad:

Sexo:

DNI:

Procedencia:

Órgano del que procede la muestra:

Procedimiento:

Diagnóstico Clínico y datos clínicos relevantes:

2. TIPO DE ESTUDIO SOLICITADO

3. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

PAS ZIELH NEELSEN (BK) Otro:

IHQ por Marcador

Cantidad de marcadores:

Nombre del marcador:

Médico Solicitante (Firma y Sello):

Fecha:

Especialista JC Path Lab

Asistente del Dr. Castillo está escribiendo...