Claro, aquí tienes la traducción completa al español del contenido del segundo PDF, seguida de un resumen de las ideas principales estructurado como para crear diapositivas, desde la perspectiva de un anatomopatólogo del MD Anderson Cancer Center.
Shivani R. Kandukuri, MD; Fan Lin, MD, PhD; Lizhen Gui, MD, PhD; Yun Gong, MD; Fang Fan, MD, PhD; Longwen Chen, MD, PhD; Guoping Cai, MD, PhD; Haiyan Liu, MD
(Arch Pathol Lab Med. 2017;141:1014–1032; doi: 10.5858/arpa.2016-0518-RA)
Los avances en la tecnología intervencionista han mejorado la capacidad de muestrear de forma segura lesiones sospechosas de localización profunda mediante procedimientos de aspiración con aguja fina (FNA), así como biopsias con aguja gruesa. Además, el descubrimiento de alteraciones genómicas específicas en los tumores ha llevado al desarrollo de terapias dirigidas, lo que ha incrementado enormemente la práctica de la patología. Los desafíos en la práctica de la citopatología y la histopatología en la actualidad son la escasa cantidad de material/tejido diagnóstico obtenido por estas técnicas y la demanda de un diagnóstico preciso y específico en una era de medicina personalizada. Las secciones de bloques celulares son materiales potenciales para realizar pruebas de inmunohistoquímica (IHQ) y moleculares, no solo para determinar el tipo y origen del tumor, sino también para proporcionar información genómica para guiar el manejo inicial y la atención personalizada del paciente. Actualmente las expectativas son: diagnóstico tumoral preciso con un sitio de origen, subclasificación de la malignidad y preservación de una cantidad adecuada de tejido para una posible caracterización molecular. Con la identificación de nuevos objetivos para la quimioterapia que se evalúan fácilmente mediante pruebas de hibridación fluorescente in situ en las secciones de bloques celulares, el valor de un bloque celular para proporcionar atención personalizada al paciente no puede ser subestimado.
La realización de una FNA y la producción de un bloque celular son métodos convenientes y rentables. Junto con las extensiones de material celular aspirado, también hay pequeñas cantidades de tumor en forma de pequeñas biopsias con aguja fina ("skinny") en los bloques celulares. Es necesario un enfoque sistemático para evaluar el tejido limitado y preservar la mayor cantidad de tejido posible para otras pruebas posteriores. Nuestro algoritmo propuesto previamente puede aplicarse en este contexto.
Aceptado para publicación el 17 de enero de 2017.
Del Departamento de Medicina de Laboratorio, Geisinger Medical Center, Danville, Pensilvania (Dres
Kandukuri, Lin y Liu); el Departamento de Patología, Northwest Arkansas Pathology Group, Fayetteville
(Dra Gui); el Departamento de Patología, MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas (Dra Gong); el
Departamento de Patología, The University of Kansas Medical Center, Kansas City (Dra Fan); el
Departamento de Patología, Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona (Dr Chen); y el Departamento de Patología,
Yale University, New Haven, Connecticut (Dr Cai).
Los autores no tienen interés financiero relevante en los productos o compañías descritos en este artículo.
Presentado en el Primer Curso de Patología Diagnóstica de la Asociación China Americana de Patólogos (CAPA): Mejores Prácticas en Inmunohistoquímica en Patología Quirúrgica y Citopatología; 22-24 de agosto de 2015; Flushing, Nueva York.
Reprints: Haiyan Liu, MD, Department of Laboratory Medicine, MC 19-20 Geisinger Medical Center, 100 N Academy Ave, Danville, PA 17822 (correo electrónico: Hliu1@geisinger.edu).
1014 Arch Pathol Lab Med—Vol 141, Agosto 2017
Los objetivos de este artículo son (1) resumir los algoritmos que discuten el enfoque y la aplicación de los paneles inmunohistoquímicos más útiles en los diagnósticos precisos de neoplasmas/malignidades indiferenciados de origen desconocido; (2) ilustrar las utilidades y dificultades de los marcadores inmunohistoquímicos diagnósticos frecuentemente usados y recientemente descritos; y (3) demostrar la efectividad de pequeños paneles de IHQ para el diagnóstico de tumores de origen desconocido mediante la presentación de 7 ejemplos.
En nuestra institución, cuando se envían números adecuados de biopsias centrales, se separan en el momento del procesamiento en al menos 2 bloques para asegurar que haya una cantidad adecuada de tejido disponible para realizar pruebas de IHQ y moleculares / citogenéticas si están indicadas.
Los principios generales y estrategias que usamos para trabajar con extensiones citológicas y bloques celulares que contienen material celular o pequeñas biopsias tisulares en casos con tumor de primario desconocido son los siguientes: (1) formular un diagnóstico diferencial basado en la citomorfología y las secciones del bloque celular "a ciegas" o "en frío" sin conocer la información clínica; (2) revisar la historia clínica del paciente, incluyendo la historia, el examen físico y las evaluaciones de laboratorio, incluyendo imágenes; (3) formular el diagnóstico diferencial basado en la citohistomorfología y la información clínica; (4) seguir el algoritmo (ver abajo) y realizar el pequeño panel recomendado de tinciones inmunohistoquímicas (nunca se recomienda una sola tinción); (5) excluir ciertos diagnósticos basados en la citohistomorfología, los resultados de IHQ y los hallazgos clínico-radiológicos; (6) estar alerta y familiarizado con la expresión aberrante de marcadores específicos de tejido/órgano; (7) ser cauteloso cuando la triple prueba (clínica, imagen y citohistomorfología) no se ajusta a una entidad específica; y (8) las características morfológicas y los hallazgos clínicos siguen siendo fundamentales.
Como se resumió anteriormente, el enfoque general comienza con una evaluación morfológica del material aspirado adecuadamente, que usualmente ayuda a delinear el linaje de las células tumorales. La presencia de grupos cohesivos, clusters tridimensionales de células con o sin células individuales en el fondo es sugestiva de origen epitelial. Los grupos poco cohesivos y numerosas células individuales con apariencia plasmocitoide o fusiforme y un patrón de cromatina nuclear suplido son sugestivos de diferenciación neuroendocrina. Las células fusiformes en general son sugestivas de tumores mesenquimales. Las células azules redondas pequeñas con cuerpos linfo-glandulares en el fondo son sugestivas de un trastorno linfoproliferativo. Las células individuales plasmocitoides con macronúcleolo prominente y citoplasma granular, usualmente con algún pigmento, son sugestivas de melanoma. Si uno es capaz de identificar el linaje sin mucha dificultad, lo más probable es que el neoplasma esté bien a moderadamente diferenciado. En estas situaciones, están indicados los inmunomarcadores específicos de órgano o tipo de tumor, y estos se resumen en la Tabla 1.
Las neoplasias pobremente diferenciadas son las entidades que requieren un estudio más elaborado. La inmunohistoquímica juega un papel crítico en la identificación del linaje celular y el probable sitio de origen. Dada su naturaleza indiferenciada, estos tumores a menudo pierden la expresión de marcadores específicos de tejido o linaje; por lo tanto, usualmente se recomienda un panel de marcadores inmunohistoquímicos. En el mismo sentido, la falta de tinción con 1 inmunotinción no debe considerarse como evidencia concluyente para excluir el tejido o linaje específico correspondiente, porque los carcinomas pobremente diferenciados/indiferenciados frecuentemente pierden la expresión de antígenos específicos del sitio.
Un panel de cribado que consista en citoqueratina (CK), S100, vimentina y antígeno común de leucocitos (LCA) debe aplicarse primero como un enfoque general a un tumor de origen desconocido, como se ilustra en la Figura 1.
Cuando se confirma un origen epitelial (CK+, S100-, vimentin+/-, LCA−), el panel básico de CK7 y CK20 nos permitirá determinar de qué sistema de órganos podría estar surgiendo potencialmente el tumor primario,2 como se resume en la Tabla 2.
Un cóctel de CK que consiste en AE1/3 y CAM 5.2 es un marcador efectivo para la identificación del linaje epitelial. CAM 5.2 identifica las CK de bajo peso molecular, incluyendo CK7 y CK8, mientras que AE1/3 es un cóctel que identifica tanto CK de bajo peso molecular como de alto peso molecular (pancitoqueratina); sin embargo, en la práctica no parece reaccionar bien con CK8. AE1/3 por sí sola es insuficiente para excluir un linaje epitelial porque también se reportó inmunorreactividad positiva para AE1/3 sola en 111 casos (28%) de carcinoma hepatocelular, 150 casos (66%) de carcinoma de células renales de células claras, 23 casos (48%) de carcinomas corticosuprarrenales y 98 casos (88%) de carcinomas de células pequeñas pulmonares (SMCCs).3,4
Otras CK de amplio espectro que contienen queratina 8 y queratina 18, como los clones KL1, OSCAR, MAK6 y 5D3/LP3, también son opciones populares como CK de cribado. Debido a que se sabe que los carcinomas pobremente diferenciados son heterogéneos en su expresión antigénica, una combinación de tinciones inmunohistoquímicas puede ser esencial para establecer el linaje tumoral. Una dificultad a tener en cuenta es que las muestras mal fijadas pueden tener un patrón de tinción impredecible para CK.4,6
En general, los carcinomas expresan CK, mientras que los tumores mesenquimales expresan vimentina. Sin embargo, hay excepciones a esta regla. Hay carcinomas que muestran pérdida de expresión de CK, carcinomas que frecuentemente coex-presan vimentina y carcinomas que rara vez expresan tanto CK como vimentina. Estas entidades se resumen en la Tabla 3. Viceversa, los tumores mesenquimales y las neoplasias hematopoyéticas pueden expresar marcadores epiteliales, y estos se resumen en la Tabla 4.
La tinción positiva con LCA (CD45) y/o vimentina, pero tinción negativa para S100 y CK, indica linaje linfoide, con alta sensibilidad y especificidad para las malignidades linfoides.7,8 Sin embargo, un gran porcentaje de leucemias linfoblásticas son frecuentemente negativas para LCA,9,10 con patrones de tinción impredecibles y frecuentemente negativos en discrasias de células plasmáticas y lesiones hematopoyéticas anaplásicas. También se han reportado casos raros de tinción LCA en carcinoma indiferenciado metastásico y neuroendocrino.11
S100 es altamente específico para lesiones melanocíticas o neurogénicas, con patrones de tinción tanto nuclear como citoplasmático. La proteína 10 relacionada con la región determinante del sexo Y (SOX10), el antígeno asociado a melanoma reconocido por células T (Mart-1 [Melan-A]) y el human melanoma black-45 (HMB-45) pueden realizarse para confirmar el origen melanocítico. Además de las lesiones melanocíticas, la tinción positiva con S100 con expresión negativa de CK también sugiere las posibilidades de tumores neurogénicos, cordoma, tumores de células dendríticas, tumores de células granulares, tumores/histiocitosis de células de Langerhans, tumores mioepiteliales y algunos carcinomas primarios y metastásicos.12
Arch Pathol Lab Med—Vol 141, Agosto 2017
Aplicación de IHQ en Neoplasias Indiferenciadas—Kandukuri et al 1015
| Sitio Primario | Marcadores IHQ |
|---|---|
| Adenocarcinoma de Pulmón | TTF-1, Napsina A |
| Carcinoma de Mama | GATA3, RE, GCDFP-15 |
| Carcinoma Urotelial | GATA3, Uroplakina II, S100P, CK5/6, p63, CK20 |
| Carcinoma de Células Escamosas | P40, CK5/6, p63, SOX2 |
| Carcinoma de Células Renales, tipo de células claras | PAX-8/PAX-2, RCCma, pVHL, KIM-1 |
| Carcinoma Papilar de Células Renales | P504S, RCCma, pVHL, PAX 8, KIM-1 |
| Carcinoma de Células Renales por Translocación | TFE3 |
| Carcinoma Hepatocelular | Arginasa-1, Glipicano-3 |
| Neoplasia Corticosuprarrenal | SF-1, Mart-1, Inhibina-α, Calretinina |
| Melanoma | S100, Mart-1, HMB-45, MiTF, SOX10, PN12 |
| Carcinoma de Células de Merkel | CK20 (tinción puntiforme perinuclear), MCPyV |
| Origen Mesotelial | Calretinina, WT1, D2-40, CK5/6, Mesotelina |
| Origen Neuroendocrino | Cromogranina, Sinaptofisina, CD56 |
| Tracto Gastrointestinal Superior | CDH17, CDX2, CK20 |
| Tracto Gastrointestinal Inferior | SATB2, CDX2, CK20, CDH17 |
| Colangiocarcinoma Intrahepático | pVHL, CAIX |
| Páncreas, carcinoma de células acinares | Glipicano-3, Antitripsina, Bcl10 |
| Páncreas, adenocarcinoma ductal | MUC-5AC, CK17, Maspina, S100P, IMP3 |
| Páncreas, tumor neuroendocrino | RP, PAX-8, PDX1, CDH17, Islet-1 |
| Próstata, tumor sólido pseudopapilar | β-catenina nuclear, pérdida de E-cadherina, RP, CD10, vimentina, pérdida de cromogranina |
| Carcinoma Seroso de Ovario | NKX3.1, PSA, PSAP, ERG |
| Carcinoma de Células Claras de Ovario | PAX-8, RE, WT1 |
| Adenocarcinoma Endometrial | pVHL, HNF-1β, KIM-1, PAX-8 |
| Adenocarcinoma Endocervical | PAX-8/PAX-2, RE, vimentina |
| Origen de Células Foliculares de Tiroides | PAX-8, p16, CEA, Hibridación in situ para HPV, pérdida de PAX-2 |
| Carcinoma Medular de Tiroides | Calretinina, TTF-1, CEA, Cromogranina |
| Carcinoma de Conducto Salival | GATA3, RA, GCDFP-15, HER2 |
| Origen Tímico | PAX-8, p63, CD5 |
| Seminoma | SALL4, LIN28, OCT4, CD117, D2-40 |
| Tumor del Seno Endodérmico (Saco Vitelino) | SALL4, LIN28, Glipicano-3, AFP |
| Carcinoma Embrionario | SALL4, LIN28, OCT4, NANOG, CD30, SOX2 |
| Coriocarcinoma | GATA3, β-HCG, CD10 |
| Tumor de Estroma Cordonal Sexual | SF-1, Inhibina-α, Calretinina, FOXL2 |
| Tumor Vascular | ERG, CD31, CD34, Fli-1 |
| Sarcoma Sinovial | CK, S100, Brachyury |
| Cordoma | TLE1, CK |
| Tumor Desmoplásico de Células Pequeñas y Redondas | CK, CD99, Desmina, WT1 (Extremo N) |
| Sarcoma de Partes Blandas Alveolar | TFE3 |
| Rabdomiosarcoma | Miogenina, Desmina, MyoD1 |
| Tumor de Músculo Liso | SMA, ASA, Desmina, Calponina |
| Sarcoma de Ewing/PNET | NKX-2.2, CD99, Fli-1 |
| Liposarcoma Mixoide y de Células Redondas | NYESO-1 |
| Sarcoma Fibromixoide de Bajo Grado | MUC4 |
| Tumor Lipomatoso Atípico | CD34, pérdida de INI1 |
| Histiocitosis X | MDM2 (MDM2 por FISH es una prueba más sensible y específica), CDK4 |
| Angiomiolipoma | CD1a, S100, Langerina (CD207) |
| Tumor del Estroma Gastrointestinal (GIST) | HMB-45, SMA, Mart-1 |
| Tumor Fibroso Solitario | CD117, DOG1 |
| Carcinoma Mioepitelial | STAT6, CD34, Bcl2, CD99 |
| Sarcoma Mieloide | Citoqueratina y marcadores mioepiteliales (pueden perder INI1) |
| Tumor de Células Dendríticas Foliculares | CD43, CD34, MPO |
| Tumor de Mastocitos | CD21, CD35 |
Abreviaturas: AFP, α-fetoproteína; AR, receptor de andrógenos; Bcl, linfoma de células B; β-HCG, gonadotropina coriónica humana β; CAIX, anhidrasa carbónica IX; CDH17, cadherina 17; CDK4, quinasa 4 dependiente de ciclina; CDX2, homeobox tipo caudal 2; CEA, antígeno carcinoembrionario; CK, citoqueratina; D2-40, podoplanina; DOG1, descubierto en GIST1; ER, receptor de estrógeno; ERG, gen relacionado con ETS; FISH, hibridación fluorescente in situ; Fli-1, integración del virus de la leucemia amiga 1; FOXL2, forkhead box L2; GATA3, proteína de unión a GATA 3; GCDFP-15, proteína de fluido de enfermedad quística grossa 15; HER2, receptor 2 de epidermis humano; HMB-45, melanoma humano negro 45; HNF-1β, factor nuclear de hepatocito 1β; HPV, virus del papiloma humano; IMP3, proteína de unión a ARNm del factor de crecimiento similar a la insulina 2; INI1, interactor 1 de la integrasa; KIM-1, molécula de injuria renal 1; LIN28, proteína de linaje de células anormales 28; Mart-1, antígeno de melanoma reconocido por células T; Maspina, inhibidor de serina proteasa mamaria; MCPyV, virus polioma de células de Merkel; MiTF, factor de transcripción de microftalmia; MPO, mieloperoxidasa; MSA, actina muscular específica; MUC, mucina; MyoD1, diferenciación miogénica 1; NKX2.2, homeobox 2 de NK2; NKX3.1, homeobox 1 de NK3; NYESO-1, carcinoma de células escamosas de esófago de Nueva York-1; OCT4, factor de transcripción de unión a octámero 4; P504S, α-metilacil-CoA racemasa; PAX, gen de caja pareada; PDX1, homeobox pancreático y duodenal 1; PN12, antígeno asociado a melanoma; PR, receptor de progesterona; PSA, antígeno prostático específico; PSAP, fosfatasa alcalina prostática específica; pVHL, supresor de tumores de von Hippel-Lindau; RCCma, marcador de carcinoma de células renales; S100P, S100 placentario; SALL4, proteína similar a Sal 4; SATB2, proteína de unión a secuencia AT-rich especial 2; SF-1, factor esteroidogénico 1; SMA, actina de músculo liso; SOX, caja determinante de sexo región Y; STAT6, transductor de señal y activador de transcripción 6; TFE3, factor de transcripción E3; TLE1, potenciador similar a transducina de split 1; TTF-1, factor de transcripción de tiroides 1; WT1, tumor de Wilms 1.
1016 Arch Pathol Lab Med—Vol 141, Agosto 2017 Aplicación de IHQ en Neoplasias Indiferenciadas—Kandukuri et al
Figura 1. La aplicación de un panel de cribado sugerido en tumores de origen desconocido. Abreviaturas: CK, citoqueratina; LCA, antígeno común de leucocitos.
La vimentina es un filamento intermedio característico de las células mesenquimales. Se encuentra en casi todos los sarcomas (el sarcoma alveolar de partes blandas tiende a ser negativo para vimentina) y melanomas, y variablemente en linfomas e incluso algunos carcinomas.13 Usualmente es parte de un panel amplio de tinciones inmunohistoquímicas y juega un papel de apoyo en conjunto con otros inmunomarcadores. Debido a que la antigenicidad del tejido se conserva con una fijación óptima en alcohol, también sirve como un indicador de fijación tisular apropiada cuando es positiva.
Un hombre de 80 años con dificultad para respirar presentaba masas mediastínicas y pulmonares, así como lesiones retroperitoneales. Se realizó una FNA guiada por ultrasonido endoscópico de la masa mediastínica y reveló lo siguiente.
Las extensiones revelaron grupos cohesivos y grupos papilares de células con núcleos redondos agrandados, nucleolos prominentes, pleomorfismo nuclear y una cantidad moderada de citoplasma eosinofílico granular. La sección de hematoxilina-eosina del bloque celular mostró grupos epiteliales cohesivos de células malignas con una cantidad moderada de citoplasma eosinofílico denso sobre un núcleo fibrovascular formando papilas. Las imágenes representativas se muestran en la Figura 2.
La evaluación de la citomorfología y la histomorfología sugirió una neoplasia epitelial del mediastino que parecía tener una arquitectura papilar. El diagnóstico diferencial incluye tumores primarios de este sitio, como carcinomas de pulmón y tímico, así como metástasis que muestran arquitectura papilar, como tumores de tiroides, riñón y tracto urinario.
La falta de surcos nucleares y pseudoinclusiones de las células tumorales hizo menos probable el carcinoma papilar de tiroides. La apariencia trabeculada con células poligonales y citoplasma abundante también trajo a la consideración del diagnóstico diferencial el carcinoma hepatocelular y el carcinoma corticosuprarrenal. En este paciente masculino, la presencia de nucleolos prominentes en las células tumorales planteó la posibilidad de un adenocarcinoma de próstata metastásico.
Los estudios de inmunohistoquímica revelaron que las células tumorales eran positivas para CK pero carecían de expresión para CK7, CK20 y CK5/6; este fenotipo de expresión de CK hizo menos probables los primarios urinarios y pulmonares. Además, las inmunotinciones para inmunomarcadores específicos de órgano revelaron células tumorales que eran positivas para el gen de caja pareada 8 (PAX-8) y negativas para el factor de transcripción de tiroides-1 (TTF-1) y el homeobox 1 de NK3 (NKX3.1). En este punto, un tumor renal metastásico era la consideración de diagnóstico diferencial más alta.
El fenotipo de inmunotinción que mostraba negatividad para CK7, CK20, CK5/6 y TTF-1 excluyó pulmón, tiroides y tracto urinario como sitios primarios. Los inmunomarcadores adicionales también revelaron que las células tumorales eran reactivas para la α-metilacil-CoA racemasa (P504S), irregular para el supresor de tumores de von Hippel-Lindau (pVHL) y focalmente débil para la anhidrasa carbónica IX (CAIX). La citohistomorfología en conjunción con el perfil de inmunotinción era a favor de un carcinoma papilar de células renales (CPCR) metastásico. Las imágenes representativas se muestran en la Figura 3.
El diagnóstico final fue consistente con CPCR metastásico, tipo II.
El carcinoma papilar de células renales es el segundo subtipo más común de cáncer de riñón y consiste en aproximadamente el 10% al 16% de los casos.14 Estos tumores pueden ser bilaterales o multifocales y se sabe que son menos agresivos que el CCR de tipo de células claras. Las lesiones de CPCR son a menudo rojo-marrón y frecuentemente tienen una pseudo cápsula bien demarcada cuando son pequeñas. En la resección, estos tumores pueden ser sólidos o tener una apariencia sólida y quística. Tienen arquitectura papilar o tubulopapilar y muestran proporciones variables de papilas con hemorragia frecuente, lo que lleva a
| CK20+ | CK20- | |
|---|---|---|
| CK7+ | • Urotelial CA • Esófago ADC • Estómago ADC • Intestino delgado ADC • ADC mucinoso de pulmón • Ovario mucinoso CA • Pancreatobiliar ADC • Colangiocarcinoma |
• Pulmón • Mama • GI superior ADC • Pancreático/biliar ADC • Endometrial/ endocervical ADC • Tiroides • Tímico CA • Conducto salival CA • CHC, tipo fibrolamelar • Ovario seroso CA • Conducto anal CA • Mesotelioma |
| CK7− | • Colorrectal ADC • Intestino delgado ADC • Vejiga ADC • Carcinoma de células de Merkel • Apéndice ADC • ADC mucinoso de pulmón • CPCR, tipo II |
• CHC • CCR células claras • Corticosuprarrenal CA • Próstata ADC • Carcinoma de células pequeñas • Carcinoma de células escamosas • Tumores de células germinales • Neoplasia neuroendocrina • CA medular del colon |
Abreviaturas: ADC, adenocarcinoma; CA, carcinoma; CK, citoqueratina; GI, gastrointestinal; CHC, carcinoma hepatocelular; CCR, carcinoma de células renales; CPCR, carcinoma papilar de células renales.
Arch Pathol Lab Med—Vol 141, Agosto 2017
Aplicación de IHQ en Neoplasias Indiferenciadas—Kandukuri et al 1017
| Carcinomas que Frecuentemente Expresan Ambos | Carcinomas que Rara Vez Expresan Ambos | Tumores Mesenquimales que Frecuentemente Expresan Ambos |
|---|---|---|
| Carcinoma de células renales | Carcinoma de mama | Sarcoma sinovial |
| Carcinoma anaplásico de tiroides | Carcinoma de ovario | Tumor desmoplásico de células pequeñas redondas y azules |
| Carcinoma endometrial | Carcinoma gastrointestinal | Sarcoma epitelioide |
| Carcinoma de tiroides | Carcinoma de células pequeñas de pulmón | Angiosarcoma epitelioide |
| Carcinoma sarcomatoide | Carcinoma de células no pequeñas de pulmón | Tumor rabdoide maligno |
| Mesotelioma | Carcinoma de próstata | Leiomiosarcoma |
| Carcinoma mioepitelial | Cordoma | |
| Carcinoma de mama metaplásico | Adamantinoma |
necrosis y degeneración quística. Las papilas tienen un núcleo fibrovascular central con agregados de macrófagos espumosos y calcificaciones.15
Los carcinomas papilares de células renales se han subcategorizado en tipo I y tipo II basados en la morfología y el perfil de inmunotinción, como se resume en la Tabla 5.16-20
Para el ejemplo anterior, favorecemos un CPCR tipo II, basados en las características morfológicas de las células tumorales, como el citoplasma eosinofílico abundante y los nucleolos prominentes de grado Fuhrman 3 a 4, así como el perfil CK7- de este tumor.
Los carcinomas papilares de células renales pueden ser hereditarios, y en estos casos son típicamente bilaterales, multifocales y frecuentemente tipo I.21 Las alteraciones citogenéticas son comunes en el CPCR. A menudo se reportan ganancias de los cromosomas 7, 8q, 12q, 16p, 17 y 20, y pérdida de 9p. Los tumores CPCR tipo II parecen ganar frecuentemente 8q y perder 1p y 9p.18,20
Un hombre de 70 años con antecedentes de cáncer de colon y biopsias por afeitado de lesiones de piel presentaba masas hepáticas en la tomografía computarizada, sospechosas de metástasis. Se realizó una FNA de una de las masas hepáticas.
La extensión teñida con Diff–Quik reveló una población de células atípicas no cohesivas con núcleos grandes con un patrón de cromatina fina y nucleolos pequeños e inconspicuos; una alta relación núcleo-citoplasmática; y un borde muy delgado de citoplasma basófilo en un fondo limpio. Las células atípicas eran mayormente individuales con moldeamiento nuclear focal. Había abundantes mitosis y alguna necrosis de células individuales. La tinción de Papanicolaou también reveló las células atípicas con un patrón de cromatina sugestivo de diferenciación neuroendocrina. La sección del bloque celular mostró grupos de células pequeñas a medianas con citoplasma mínimo, mitosis frecuentes y debris apoptótico, similar a los hallazgos en las extensiones. Las imágenes representativas se muestran en la Figura 4.
El patrón no cohesivo de las células tumorales generó las consideraciones diferenciales de una neoplasia neuroendocrina, un trastorno linfoproliferativo y melanoma. El patrón de cromatina neuroendocrina y el debris apoptótico obligaron a incluir en el diagnóstico diferencial el carcinoma de células pequeñas (CCP); el carcinoma neuroendocrino de células grandes; y el carcinoma de células de Merkel (CCM).
Se realizaron tinciones inmunohistoquímicas, incluyendo CK, CK7, CK20, LCA, vimentina, S100, sinaptofisina, TTF-1 y MIB-1 (Ki-67). El LCA y S100 nos permitieron cribar para linfoma y melanoma. Si la sinaptofisina era positiva, entonces se considerarían las neoplasias neuroendocrinas. Un índice mitótico (MIB-1) en este entorno ayudaría a estratificar los tumores neuroendocrinos.
Las células tumorales fueron positivas para CK20 en un patrón puntiforme perinuclear, CK y sinaptofisina. LCA, CK7, vimentina, S100 y TTF-1 fueron todos negativos. El MIB-1 (Ki-67) mostró un índice proliferativo mayor al 95%. Las imágenes representativas se muestran en la Figura 4.
El diagnóstico final de este caso es un CCM metastásico.
El carcinoma de células de Merkel y el CCP comparten muchas similitudes, incluyendo la morfología de células pequeñas azules y la apariencia neuroendocrina, así como algunas similitudes en el patrón de tinción en IHQ. Sin embargo, hay diferencias entre los dos tanto morfológica como inmunohistoquímicamente. Las características morfológicas que pueden sugerir CCM son el tamaño ligeramente mayor de las células y un patrón de cromatina menos denso/más abierto que imparte una apariencia similar a blasto. Inmunohistoquímicamente, el CCM muestra una tinción característica para CK20 en un patrón puntiforme perinuclear secundario a la agrupación perinuclear de filamentos intermedios.22
CK20 es de valor crítico en la diferenciación de CCM de CCP. Los estudios reportaron positividad de CK20 en 97% a 100% de los CCM, mientras que solo 1 caso (8%) de CCP fue positivo para CK20. TTF-1 es igualmente importante en esta diferenciación. Se reportó que TTF-1 era positivo en más del 85% de los CCP, y no se observó tinción en los CCM.23-24 Se observaron hallazgos similares en la comparación del patrón de tinción en CCM y CCP metastásico.24 Además, los neurofilamentos fueron positivos en 12 casos de CCM (92%) y negativos en todos los CCP. Otros inmunomarcadores, como sinaptofisina, cromogranina, CD56, CK7 y enolasa neuroespecífica, se expresaron en ambos con casi la misma frecuencia.
| Tumores mesenquimales que frecuentemente expresan ambos Sarcoma sinovial | |
|---|---|
| Tumor desmoplásico de células pequeñas redondas y azules | Sarcoma epitelioide |
| Angiosarcoma epitelioide | |
| Sarcomas indiferenciados pleomórficos | Rabdomiosarcomas |
| Sarcomas de células claras | Tumor rabdoide maligno |
| Leiomiosarcoma | Cordoma |
| Adamantinoma | Carcinoma mioepitelial |
| Tumores hematopoyéticos que expresan citoqueratina Plasmocitoma | Linfomas de células B grandes difusos |
| Linfoma anaplásico de células grandes |
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Aplicación de IHQ en Neoplasias Indiferenciadas—Kandukuri et al
Figura 2. Imágenes representativas de carcinoma papilar de células renales metastásico, tipo II. A, Grupos cohesivos de células tumorales con núcleos pleomórficos agrandados, nucleolos prominentes y una cantidad moderada de citoplasma. B, Grupo papilar de células tumorales con núcleos fibrovascular. C y D, Secciones del bloque celular que muestran grupos cohesivos de células tumorales con atipia nuclear significativa y una cantidad moderada de citoplasma eosinofílico y granular (Diff-Quik, aumento original ×400 [A]; tinción de Papanicolaou, aumento original ×400 [B]; hematoxilina-eosina, aumentos originales ×400 [C y D]).
El homólogo del complejo achéate-scute mamífero o humano 1 (MASH1/HASH1) fue reportado como un marcador adyuvante útil para el diagnóstico de CCP de pulmón. En este estudio, 49 casos de CCP (83%) expresaron MASH1 con un patrón de tinción nuclear; entre esos tumores, 43 casos (73%) también expresaron TTF-1 junto con tinción de las células aplastadas. Se observó que ninguno de los 30 CCM expresó MASH1, y solo 1 de los 30 CCM expresó TTF-1.25
El poliomavirus de células de Merkel (MCPyV) fue identificado en enero de 2008 por Feng et al26 en tejido tumoral de pacientes con CCM, probando la integración clonal del ADN del virus en el genoma del huésped y encontrando una prevalencia de ADN de MCPyV en CCM de hasta el 80% (n = 10). Desde entonces, varios estudios han investigado la correlación entre la infección con MCPyV y los factores clínicos y pronósticos.
Los estudios sugirieron que la expresión de la proteína CK19 en las células tumorales podría representar el estado funcional del ADN de MCPyV. Andres et al27 encontraron expresión de CK19 en 11 de 32 especímenes (34%), incluyendo un CCM CK20-. Esta expresión de CK19 se vio dos veces más a menudo en CCM negativos para ADN de MCPyV en comparación con los positivos, lo que convierte a CK19 en un marcador especialmente útil en CCM CK20-.28–31
Se reportó positividad inusual con marcadores como el inhibidor de serina proteasa mamaria (maspina), TTF-1, PAX-5 y la transferasa terminal deoxinucleotidil (TdT).32–34
Los linfomas de alto grado, como el linfoma difuso de células B grandes o el linfoma de Burkitt, a menudo están en el diagnóstico diferencial porque comparten características citológicas o histológicas comunes. Las células de linfoma son usualmente grandes, con núcleos vesiculares grandes y nucleolos prominentes que pueden ser múltiples. Usualmente tienen una cantidad moderada de citoplasma que puede ser claro a eosinofílico a basófilo con cuerpos linfo-glandulares en el fondo. Un estudio de citometría de flujo negativo que muestra una población de células CD56+/CD57-/CD45- debería generar preocupación por una malignidad de origen neuroendocrino, como CCP o CCM.35
Un hombre de 55 años con antecedentes de adenocarcinoma de esófago se presentó con una masa sólida y dolorosa en la axila izquierda
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Figura 3. Inmunofenotipo del carcinoma papilar de células renales metastásico, tipo II. A, Tinción negativa con citoqueratina 7 (CK7) y CK20. B, La tinción con α-metilacil-CoA racemasa (P504S) fue fuertemente positiva. C, El gen de caja pareada 8 (PAX-8) muestra positividad nuclear en las células tumorales. D, Hay positividad fuerte del supresor de tumores de von Hippel-Lindau (pVHL) en unas pocas células tumorales (aumento original ×400).
de más de 5 cm de dimensión. Se realizó una FNA de la masa.
Las extensiones celulares estaban compuestas por una población de células altamente atípicas con núcleos pleomórficos marcadamente agrandados y citoplasma eosinofílico abundante. Se vieron muchas células bizarras que mostraban binucleación o multinucleación, algunas parecidas a "células corona" o "células herradura" o "en forma de donut" en el fondo de linfocitos abundantes, como se muestra en la Figura 5. También se identificaron mitosis frecuentes, mientras que no se apreciaron cuerpos linfo-glandulares significativos.
La presencia de células atípicas grandes y multinucleadas desencadenó un diagnóstico diferencial de linfoma de Hodgkin, carcinoma pobremente diferenciado, linfoma anaplásico de células T y sarcoma indiferenciado pleomórfico.
Se realizaron inmunotinciones con un panel de cribado que consistía en CK, S100, vimentina y LCA y revelaron que las células atípicas eran positivas para LCA y vimentina y
| CPCR Tipo I | CPCR Tipo II |
|---|---|
| Células basofílicas pequeñas con poco citoplasma | Células eosinofílicas grandes con citoplasma granular abundante |
| Papilas delgadas revestidas por células tumorales en una sola capa rodeando la membrana basal | Papilas más gruesas revestidas por células tumorales en capas pseudoestratificadas |
| Grado nuclear usualmente grados Fuhrman 1–2 | Grado nuclear usualmente grados Fuhrman 3–4 |
| Estos tumores tienen mejor pronóstico y mayor supervivencia | Estos tumores son más comúnmente más grandes, se presentan en estadio T y grado más altos, y frecuentemente tienen enfermedad metastásica nodal o a distancia |
| La tinción inmunohistoquímica es usualmente positiva para CK7, P504S, KIM-1 y CD10 | La tinción inmunohistoquímica es frecuentemente negativa para CK7, fuertemente positiva para P504S y CD10, y puede ser focalmente positiva para CK20 |
Abreviaturas: CK, citoqueratina; KIM-1, molécula de injuria renal-1; P504S, α-metilacil-CoA racemasa.
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Figura 4. Imágenes representativas de carcinoma de células de Merkel. A, Una población de células atípicas no cohesivas con núcleos grandes, alta relación núcleo-citoplasmática y borde de citoplasma basófilo. B, Los núcleos grandes con un patrón de cromatina fina dan una apariencia casi similar a blasto o neuroendocrina, así como nucleolos pequeños e inconspicuos. C, Bloque celular que muestra grupos de células de tamaño mediano con citoplasma mínimo, debris apoptótico nuclear abundante y mitosis. D, Positividad de citoqueratina 20 en un patrón puntiforme perinuclear. E, Sinaptofisina que muestra positividad citoplasmática. F, El índice proliferativo MIB-1 es mayor al 95% (Diff–Quik, aumento original ×600 [A]; tinción de Papanicolaou, aumento original ×600 [B]; hematoxilina-eosina, aumento original ×600 [C]; inmunohistoquímica, aumentos originales ×400 [D y E] y ×600 [F]).
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Figura 5. Imágenes representativas de linfoma anaplásico de células T. A, Linfocitos abundantes con células atípicas grandes. B, Las células atípicas con "células corona" marcadamente agrandadas. C y D, Algunas células atípicas pleomórficas bilobuladas grandes. E y F, Bloque celular que muestra células gigantes multilobuladas atípicas que parecen "células corona" (Diff-Quik, aumentos originales ×600 [A] y ×1000 [B]; tinción de Papanicolaou, aumentos originales ×600 [C] y ×1000 [D]; hematoxilina-eosina, aumentos originales ×400 [E] y ×1000 [F]).
negativas para CK y S100. Este fenotipo indicó la naturaleza linfoide de este tumor. Se aplicaron inmunomarcadores adicionales, revelando células tumorales que eran positivas para CD4, CD30, antígeno de membrana epitelial y quinasa de linfoma anaplásico (ALK); raras para CD3 y CD2; y negativas para CD20, CD10, CD5 y PAX-5. El MIB-1 se estimó en 80%. Las imágenes representativas se muestran en la Figura 6. Se realizaron estudios de citometría de flujo pero no fueron informativos debido a la falta de células viables adecuadas.
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Figura 6. Inmunofenotipo del linfoma anaplásico de células T. A, El antígeno común de leucocitos decora tanto las células atípicas grandes como los linfocitos en el fondo. B, Células tumorales CD30+. C, Células tumorales CD4+. D, Células tumorales positivas para quinasa de linfoma anaplásico (aumento original X600).
Estos hallazgos fueron consistentes con linfoma anaplásico de células T ALK+.
Los linfomas anaplásicos de células grandes (LACG), descritos inicialmente en 1985, son un subconjunto de linfomas no Hodgkin que previamente se llamaban "linfomas KI-1" y se caracterizan por células anaplásicas grandes CD30+ (KI-1+). La identificación de la translocación de la proteína de fusión quimérica, un gen de tirosina quinasa, NPM-ALK, que involucra al gen ALK en el cromosoma 2p23 y al gen de nucleofosmina (NPM) en el cromosoma 5q35, llevó a estudios posteriores que revelaron y posteriormente confirmaron que los LACG ALK+ tenían un pronóstico favorable.36,37
Los linfomas de células T periféricos no son comúnmente vistos, y el LACG es uno de los subtipos más comunes, representando el 25% de los linfomas de células T periféricos en los países occidentales. La clasificación de la OMS actualmente reconoce 3 entidades, incluyendo el LACG ALK+ y el LACG ALK- (una entidad provisional en la clasificación de la OMS 2008), que son enfermedades sistémicas, y el LACG cutáneo primario.38
Las características citológicas del LACG ALK+ son bastante variables; sin embargo, las células características conocidas como células "definitivas" o "corona" están presentes en todos los casos. Son células grandes con citoplasma abundante, y los núcleos son a menudo en forma de herradura o de donut o lobulados. Las células definitivas pueden variar de abundantes a escasas dependiendo de la variante histológica.
La Clasificación de la OMS de Tumores de Tejido Hematopoyético y Linfoide36 describe varias variantes histológicas, incluyendo la variante común, variante linfo-histiocítica, variante de células pequeñas, variante similar a Hodgkin y variante compuesta. El tipo común (descrito en el ejemplo anterior) muestra láminas de células linfoides grandes que presentan células definitivas. La variante linfo-histiocítica representa el 10% de los LACG ALK+ y revela histiocitos reactivos abundantes además de células tumorales anaplásicas. La variante de células pequeñas representa del 5% al 10% de los LACG y es frecuentemente considerada un linfoma de células T periféricas. Tanto la variante linfo-histiocítica como la de células pequeñas son más comunes en niños y a menudo pueden ser mal diagnosticadas como infiltrados benignos. El patrón similar a Hodgkin (3%) puede parecerse al subtipo nodular-esclerosante del linfoma de Hodgkin clásico con nódulos tumorales rodeados por bandas fibrosas. Inmunohistoquímicamente, el LACG ALK-positivo expresa tanto CD30 como ALK, y la fuerte correlación entre la positividad inmunohistoquímica para ALK y la presencia
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de un reordenamiento de ALK ha llevado al uso de la inmunohistoquímica para diagnosticar esta entidad.39-46
El linfoma anaplásico de células grandes debe diferenciarse de otras entidades hematopoyéticas, como el linfoma de células B grandes ALK+. El primero es negativo para CD20 y expresa CD30 (células definitivas) además de ALK. Los linfomas de células B grandes ALK+ son generalmente de morfología inmunoblástica/plasmablástica, con nucleolos centrales grandes. Son típicamente negativos para las inmunotinciones CD20 y CD30 y positivos para CD138, antígeno de membrana epitelial y ALK, y muestran restricción de cadena ligera con positividad ocasional del oncogén de mieloma múltiple 1 (MUM1).
Uno debe estar consciente de las dificultades de la expresión de ALK en otras entidades no hematopoyéticas. Los reordenamientos del gen ALK y/o la expresión inmunohistoquímica se ven en adenocarcinomas de pulmón, tumores miofibroblásticos inflamatorios, rabdomiosarcomas, lipoma de células fusiformes/pleomórfico, lipoma intramuscular, sarcoma de Ewing/tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos, histiocitomas fibrosos malignos y leiomiosarcomas.44,45 La tinción inmunohistoquímica MUM1, también llamada factor regulador de interferón 4 (IRF4), se observa en un número significativo de LACG que son ALK+ (16 de 17; 94%) y ALK- (20 de 21; 91%).47
Un hombre de 81 años con antecedente previo de carcinoma de células escamosas de la piel se presentó con mareos y dificultad para respirar. Una imagen de tomografía computarizada del tórax reveló múltiples masas pulmonares y linfadenopatía. También se sospechó una posible lesión cerebral porque se quejaba de episodios de mareos. Se aspiraron los ganglios linfáticos hiliares mediante guía de ultrasonido endoscópico.
Las extensiones eran altamente celulares, conteniendo numerosas células individuales y grupos sueltos de células fusiformes a rechonchas con necrosis en el fondo. Las células atípicas mostraban núcleos hipercromáticos sin nucleolos discernibles. Eran evidentes algunas estructuras tipo roseta y macrófagos dispersos cargados de pigmento. El bloque celular mostró pequeños núcleos de células tumorales con morfología fusiforme, palizadas alrededor de los vasos. Las imágenes representativas se muestran en la Figura 7, A a C.
Los hallazgos celulares, como la alta celularidad con patrón predominantemente de células individuales y poco cohesivo, así como el patrón de cromatina nuclear, sugerían una neoplasia neuroendocrina. Sin embargo, la presencia de pigmentos sucios en los macrófagos planteó la posibilidad de un melanoma de células fusiformes. Las estructuras en palizada y tipo roseta también llevaron a considerar en el diagnóstico diferencial tumores neurogénicos, como el tumor maligno de la vaina del nervio periférico (TMVNP) y el schwannoma. También se consideró el carcinoma sarcomatoide de ocurrencia más frecuente.
Se realizó un panel de cribado de IHQ para incluir CK, S100, sinaptofisina y vimentina. Las células tumorales fueron difusa y fuertemente positivas para S100 y vimentina, mientras que CK y sinaptofisina fueron negativas. El perfil sugirió fuertemente un melanoma de células fusiformes o un tumor neurogénico, como un TMVNP, y, menos probable, un schwannoma, dada la presencia de características de alto grado. Se aplicaron marcadores inmunohistoquímicos adicionales y revelaron positividad de las células tumorales para SOX10, Mart-1 y HMB-45. Las imágenes representativas se ilustran en la Figura 7, D a F.
El diagnóstico final fue consistente con melanoma metastásico, morfología de células fusiformes.
SOX10 es un miembro de la familia de factores de transcripción de caja HMG relacionada con la región determinante del sexo Y. Este factor de transcripción de la cresta neural es crítico en el desarrollo y mantenimiento de las células de Schwann y los melanocitos, lo que permite la caracterización inmunohistoquímica específica de tumores del linaje melanocítico y de células de Schwann. La proteína SOX10 se expresa ampliamente en tejidos benignos humanos, incluyendo melanocitos, tejido mamario, células mioepiteliales de glándulas salivales, ganglios craneales, ganglios de la raíz dorsal y la vesícula ótica. Por lo tanto, también se expresa y se identifica en IHQ en tumores malignos, como melanoma, carcinoma de mama, mioepitelioma, gliomas, y tumores benignos, como schwannomas.48,49 Las mutaciones somáticas en el gen SOX10 contribuyen al desarrollo y progresión del melanoma maligno y el carcinoma de mama.50,51
Según Nonaka et al.,52 SOX10 y S100 muestran casi la misma especificidad y sensibilidad para melanoma y tumores neurales, como schwannoma y neurofibroma. Sin embargo, muestran menor sensibilidad para TMVNP: solo 49% (38 de 77) para SOX10 y 30% (23 de 77) para S100, como se resume en la Tabla 6.
Varios otros estudios53-55 que investigaron el patrón de tinción de SOX10 en lesiones melanocíticas mostraron tinción del 95% al 100% en melanomas malignos convencionales, tinción del 100% en melanomas de células fusiformes y melanomas desmoplásicos, y tinción del 97% al 100% en melanomas metastásicos. Afortunadamente, las entidades que usualmente se consideran en el diagnóstico diferencial con TMVNP, como los sarcomas sinoviales monofásicos de células fusiformes, no expresan SOX10.56-58
Parece imperativo que una lesión de células fusiformes con positividad para SOX10 sea estudiada adicionalmente con marcadores melanocíticos, como HMB-45 y Melan-A, para incluir o excluir lesión melanocítica. Los nevus benignos y displásicos mostraron una expresión del 100% para SOX10; por lo tanto, no es útil para separar proliferaciones melanocíticas benignas de malignas. Un pequeño porcentaje (12%) de carcinomas de mama (carcinomas ductales invasivos y no lobulillares) y todo el tejido mamario benigno (células mioepiteliales y lobulillares) se encontró que expresaban SOX10.52 En tejidos y tumores de glándulas salivales, SOX10 es un marcador de diferenciación de acinos y conductos intercalados. Se reportó que los carcinomas de células acinares, carcinomas adenoide quísticos, carcinomas epitelio-mioepiteliales, carcinomas mioepiteliales, mioepiteliomas y adenomas pleomórficos expresaban SOX10.59 Otros tumores, como carcinomas de ovario (serosos, de células claras y pobremente diferenciados), carcinomas endometrial (endometrioide y seroso), carcinomas de pulmón (adenocarcinoma, escamoso, pobremente diferenciado y adenoescamoso) y carcinomas de colon (bien diferenciados y pobremente diferenciados) no mostraron expresión de SOX10.60 Los fibroblastos e histiocitos fusiformes, incluidos los histiocitos epitelioides como se ven en el tejido cicatricial, mostraron tinción débil o nula con SOX10.61
Una mujer de 70 años de un centro de salud mental se presentó al hospital con dificultad para respirar, estado mental alterado y dolor óseo. Los registros médicos anteriores estaban fragmentados; el cuidador no tenía información relevante excepto que era diabética y tenía un antecedente remoto de cirugía abdominal. Las imágenes revelaron múltiples nódulos hepáticos y pulmonares y linfadenopatía. Se realizó una FNA del ganglio linfático mediastínico bajo guía de ultrasonido endoscópico.
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Aplicación de IHQ en Neoplasias Indiferenciadas—Kandukuri et al
Figura 7. Imágenes representativas de melanoma. A, La tinción muestra extensiones altamente celulares con células individuales y grupos sueltos de células fusiformes a rechonchas en un fondo necrótico. B, Las células tumorales que muestran núcleos alargados sin nucleolos discernibles; además, se demuestran pigmentos sucios en macrófagos. C, El bloque celular mostró núcleos de células fusiformes malignas, con un arreglo focal en empalizada formando estructuras tipo roseta, así como áreas focales de necrosis. D, S100 que muestra tinción nuclear y citoplasmática fuerte y difusa. E, Tinción nuclear para la proteína 10 relacionada con la región determinante del sexo Y (SOX10). F, Células tumorales positivas para vimentina (Diff-Quik, aumento original ×400 [A]; tinción de Papanicolaou, aumento original ×400 [B]; hematoxilina-eosina, aumento original ×400 [C]; aumento original ×400 [D a F]).
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| Tumores | SOX10, No. (%) | S100, No. (%) |
|---|---|---|
| Melanoma maligno | 41/43 (95) | 37/43 (86) |
| Convencional Células fusiformes | 7/7 (100) | 7/7 (100) |
| Desmoplásico | 28/28 (100) | 27/28 (96) |
| Neurofibroma | ||
| Cutáneo localizado | 12/12 (100) | 12/12 (100) |
| Cutáneo difuso | 13/13 (100) | 13/13 (100) |
| Plexiforme | 26/27 (96) | 25/27 (93) |
| Schwannoma | ||
| Convencional Celular | 26/26 (100) | 26/26 (100) |
| TMVNP | 38/77 (49) | 23/77 (30) |
Abreviaturas: TMVNP, tumor maligno de la vaina del nervio periférico.
a Datos derivados de Nonaka et al.52
Las extensiones de FNA eran altamente celulares, compuestas de grandes células no cohesivas con núcleos redondos a ovalados, ubicados excéntricamente, nucleolos discernibles a prominentes y citoplasma eosinofílico moderado en un fondo de necrosis focal. Había ocasionalmente células binucleadas o multinucleadas y raras inclusiones intranucleares; pocas demostraban formación de rosetas y acinos que recordaban al adenocarcinoma. El bloque celular reveló algunos fragmentos de tejido vascular íntegro, mixoide que contenían nidos de células fusiformes a rechonchas que mostraban morfología similar. Solo se vieron raras figuras mitóticas. Las imágenes representativas se ilustran en la Figura 8, A a C.
Basado en la citomorfología y la histomorfología, el diagnóstico diferencial generado incluyó carcinoma sarcomatoide, melanoma, neoplasia neuroendocrina, neoplasia plasmocítica y tumores mesenquimales de células fusiformes, incluyendo tumor del estroma gastrointestinal (GIST) del subtipo epitelioide.
Se aplicó un panel de cribado de IHQ que consistía en CK, S100, LCA, sinaptofisina y vimentina. Reveló células tumorales que eran fuertemente positivas para vimentina y negativas para CK, S100, sinaptofisina y LCA. Este fenotipo llevó a un estudio adicional para categorizar este tumor mesenquimal. Los estudios de IHQ adicionales mostraron que las células tumorales eran positivas para CD117, descubierto en GIST1 (DOG1), CD34 y tinción de actina de músculo liso, y negativas para desmina. Las imágenes representativas se ilustran en la Figura 8, D a F.
El diagnóstico final fue consistente con GIST, subtipo epitelioide.
Desde la introducción del término GIST por Mazur y Clark en 1983,62 un trabajo tremendo a nivel subcelular y molecular ha identificado a la célula intersticial de Cajal, la célula marcapasos responsable de controlar la motilidad, como la célula de origen del GIST.63 El descubrimiento de mutaciones del proto-oncogén c-kit en los GIST permitió una segregación precisa de los GIST de otras lesiones mesenquimales en el tracto gastrointestinal.64 CD117 (o c-kit), un receptor del factor de crecimiento de tirosina quinasa transmembrana involucrado en la diferenciación celular, es expresado por las células intersticiales de Cajal, y por lo tanto en la mayoría de los GIST.
Morfológicamente, los GISTs usualmente son neoplasias de células fusiformes compuestas de células fusiformes uniformes dispuestas en remolinos o fascículos cortos que se intersectan. También se ven empalizadas nucleares e hialinización estromal extensa. También puede verse una morfología epitelioide, como se muestra en el caso índice anterior. Se han descrito varios otros subtipos.65,66 Actualmente el pronóstico del GIST se basa en el tamaño del tumor, el recuento mitótico y la ubicación del tumor, como elucidado por Fletcher et al.67
Alrededor del 80% de los GIST tienen mutaciones de c-kit en los genes del receptor de tirosina quinasa (RTK), que son positivos para CD117 por inmunohistoquímica. Un pequeño subconjunto de GIST, aproximadamente del 5% al 8%, tiene una mutación del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA), que también causa activación de la tirosina quinasa. Este grupo de tumores es usualmente epitelioide en morfología, como en el ejemplo anterior. Alrededor del 12% al 15% de los GIST carecen de las mutaciones para ambos genes y se conocen como GIST de tipo silvestre. DOG1, una proteína hipotética codificada por el gen FLJ10261, es un marcador novedoso que se expresa específicamente en GIST que expresan tanto las mutaciones de c-kit como PDGFRA. El patrón de tinción predominante de DOG1 en GIST epitelioide es membranoso, mientras que es membranoso y citoplasmático en GIST de células fusiformes.68,69
La importancia de identificar con precisión la presencia de la mutación es crítica porque ahora hay terapias dirigidas efectivas y continúan desarrollándose.70,71 Aunque la mayoría de los GIST se diagnostican fácilmente basados en el tipo clínico, tipo morfológico e inmunofenotipo, la pequeña proporción de GIST c-kit— (4%-15%)69,70 ciertamente se beneficiará de la identificación por tinción positiva de DOG1, y por lo tanto un estudio adicional mediante cribado para las mutaciones.
En el estudio de Espinosa et al.,72 se observó reactividad de DOG1 en 370 casos de GIST (87%), mientras que la expresión de KIT y CD34 en IHQ se encontró en 317 casos (74%) y 254 casos (59%) de GIST, respectivamente. Estos datos sugieren que el anticuerpo DOG1 es más específico que c-kit porque DOG1 puede identificar un pequeño subconjunto de GIST c-kit— que pueden ser susceptibles a la terapia con inhibidores de quinasa. La expresión de DOG1, c-kit y CD34 en GIST con diferentes mutaciones se resume en la Tabla 7.
La expresión de DOG1 fue relativamente específica para GIST entre los tumores mesenquimales vistos en el abdomen. En un estudio que incluyó varios tumores mesenquimales y no mesenquimales, solo casos raros de leiomiosarcoma (1 de 326; 0,3%), sarcoma sinovial (1 de 39; 2,5%) y melanoma desmoplásico (1 de 10; 10%) fueron positivos para DOG1. En contraste, la expresión de CD117 se identificó en 3 casos (0,9%) de leiomiosarcomas, 1 caso (1,1%) de sarcomas indiferenciados y carcinomas ocasionales de hígado, páncreas, riñón, vejiga, endometrial y seminomas. Similar a DOG1, 1 caso (10%) de melanoma desmoplásico también fue reactivo para CD117.72 West et al.73 observaron 4 casos (0,9%) de tumores no GIST que fueron inmunorreactivos al antisuero DOG1: 1 caso (5%) de sarcoma sinovial, 1 caso (2,5%) de leiomiosarcoma, 1 caso (25%) de fibrosarcoma y 1 caso (11%) de sarcoma de Ewing/PNET.
Un hombre de 45 años con obesidad mórbida con antecedentes de colitis ulcerosa y diabetes tipo 2 se presentó con dolor en el cuadrante superior derecho. Un ultrasonido del abdomen reveló una masa hepática que medía 6,5 × 5,0 × 4,0 cm con líquido adyacente, sugiriendo hemorragia. Se realizó una FNA guiada por ultrasonido de la masa.
La extensión teñida con Diff-Quik mostró algunos grupos de células atípicas fusiformes a rechonchas con núcleos agrandados, hipercromáticos y pleomórficos, algunos con nucleolos prominentes en un fondo sanguinolento. La preparación del bloque celular
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Figura 8. Imágenes representativas de tumor del estroma gastrointestinal epitelioide. A, Extensión altamente celular compuesta por una población de células grandes, no cohesivas, plasmocitoides. B, Núcleos redondos a ovalados con patrón de cromatina fina y nucleolos pequeños. C, La sección del bloque celular muestra fragmentos de tejido que contienen células atípicas en fondo mixoide. D, Células tumorales positivas para CD117. E, Células tumorales positivas para descubierto en GJST1 (DOG1). F, Células tumorales negativas para S100 (Diff-Quik, aumento original ×200 [A]; tinción de Papanicolaou, aumento original ×400 [B]; hematoxilina-eosina, aumento original ×600 [C]; aumento original ×600 [D a F]).
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| Mutaciones | DOG1, No. (%) | c-kit (CD117), No. (%) |
|---|---|---|
| c-kit | 200/218 (92) | 180/221 (81) |
| PDGFRA | 23/29 (79) | 3/32 (9) |
| GIST de tipo silvestre | 33/37 (89) | 29/35 (83) |
| Total GIST | 370/425 (87) | 317/428 (74) |
Abreviaturas: PDGFRA, receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas.
reveló un minúsculo fragmento de tejido compuesto de células altamente atípicas fusiformes a rechonchas con núcleos hipercromáticos y pleomórficos revistiendo espacios delgados hendidos con material fibrinoso focal, como se ilustra en la Figura 9, A a C.
La citomorfología y la histomorfología sugieren una lesión de células fusiformes. Se realizó un panel de cribado de IHQ para incluir CK, S100, vimentina, desmina, CD31 y CD34, revelando que las células tumorales eran positivas para vimentina, CD31 y CD34, y negativas para CK, S100 y desmina. Una inmunotinción para el gen relacionado con ETS (ERG) resaltó las células malignas de revestimiento, como se ilustra en la Figura 9, D.
La inmunotinción positiva para CD31, CD34 y ERG confirmó el origen vascular del tumor. El diagnóstico final fue consistente con angiosarcoma.
La inmunotinción ERG, un miembro de la familia de factores de transcripción de transformación de eritroblastos (ETS), es responsable de regular la diferenciación de células endoteliales, la angiogénesis y la expresión de varios antígenos endoteliales específicos.74-76 La sobreexpresión de ERG fue descrita por primera vez en adenocarcinomas prostáticos resultantes de las translocaciones oncogénicas de la serina proteasa 2 transmembrana (TMPRSS2)-ERG.77-79
Nuestro estudio previo80 sobre la expresión de ERG por evaluación de IHQ en carcinoma de próstata, neoplasia intraepitelial prostática de alto grado y otras condiciones benignas reveló que la sobreexpresión de ERG es específica para el carcinoma de próstata, aunque con una sensibilidad relativamente baja. Solo el 44% (40 de 90) de los adenocarcinomas prostáticos de bajo grado (puntuaciones de Gleason 3 + 3 o 3 + 4) y el 22% (8 de 36) de los adenocarcinomas prostáticos de alto grado (puntuaciones de Gleason 4 + 4 o superiores) mostraron tinción con la inmunotinción ERG. Las lesiones premalignas, como la neoplasia intraepitelial prostática de alto grado.
Figura 9. Imágenes representativas de angiosarcoma. A y B, Grupos de células atípicas fusiformes a rechonchas con núcleos agrandados, hipercromáticos con nucleolos conspicuos. C, El fragmento de tejido en el bloque celular muestra células fusiformes atípicas con núcleos hipercromáticos revistiendo espacios delgados hendidos; además, se notan depósitos de fibrina. D, Las células tumorales fueron positivas para la proteína del gen relacionado con ETS (ERG) (Diff-Quik, aumentos originales X600 [A y B]; hematoxilina-eosina, aumento original X600 [C]; aumento original X600 [D]).
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Aplicación de IHQ en Neoplasias Indiferenciadas—Kandukuri et al
sia, mostró una tasa positiva del 22% (4 de 18). De los 4 casos que fueron positivos, 3 estaban asociados con adenocarcinoma prostático, y el otro estaba asociado con proliferación acinar pequeña atípica. Las condiciones benignas, como atipia por radiación (n = 20) y glándulas atróficas (n = 18), no mostraron reactividad a la tinción ERG. El tejido prostático normal y las vesículas seminales también fueron no reactivos. Una gran serie de carcinomas/neoplasias no prostáticos también fueron no reactivos.
Otros estudios han encontrado que ERG es un marcador inmunohistoquímico para tumores vasculares, incluyendo linfangiomas y hemangiomas de varios subtipos, y se ve en un patrón de tinción nuclear. Además, 7 casos (70%) de tumores mieloides extramedulares blásticos (infiltrados tisulares de leucemia mieloide aguda) y 2 casos (7%) de sarcomas de Ewing expresaron ERG, probablemente secundario a los transcritos de fusión TLS/FUS-ERG y al reordenamiento Ewing sarcoma breakpoint region 1 (EWSR1)-ERG, respectivamente. Otros tumores no vasculares y no epiteliales, como tumores mesenquimales, neuroectodérmicos y hematopoyéticos, fueron no reactivos a ERG.81
ERG se expresó en 41 casos (38%) de sarcomas epitelioides, usualmente con una tinción nuclear uniforme similar a la vista en angiosarcomas, mientras que otros marcadores endoteliales, como CD31, fueron negativos. Sin embargo, todos los sarcomas epitelioides fueron negativos para el reordenamiento del gen ERG, indicando que la expresión de ERG en el sarcoma epitelioide no es probablemente relacionada con translocaciones que involucren a ERG.82
La falta de reactividad de ERG en adenocarcinomas de mama, colon, pulmón, estómago y malignidades epiteliales que metastatizan frecuentemente prueba que ERG es un marcador adecuado de posible origen prostático.83
Una mujer de 23 años sin antecedentes médicos significativos se presentó con malestar abdominal bajo. Las imágenes revelaron una gran masa retroperitoneal y un ganglio linfático periaórtico agrandado que medía 3 cm. Se realizó una FNA del ganglio linfático.
Las extensiones revelaron pocos grupos de células pleomórficas que contenían nucleolos prominentes y citoplasma abundante mezclados con linfocitos dispersos. El fondo mostraba un patrón de rayas de tigre, como se ilustra en la Figura 10, A. La preparación del bloque celular reveló raros fragmentos de tejido que contenían focos de células poligonales grandes hipercromáticas con linfocitos entremezclados, así como necrosis tumoral focal, como se ilustra en la Figura 10, B. Los hallazgos citológicos, como células poligonales grandes con núcleos pleomórficos colocados centralmente y mezclados con linfocitos en el fondo de rayas de tigre, eran sugestivos de un tumor de células germinales (TCG), es decir, disgerminoma.
Se realizó un panel de cribado de IHQ para incluir CK, LCA, S100 y vimentina, así como marcadores de células germinales (es decir, proteína similar a Sal 4 [SALL4], factor de transcripción de unión a octámero 3/4 [OCT3/4], NANOG y CD117). Las células tumorales fueron positivas para CK, SALL4, OCT3/4, NANOG y CD117, y negativas para LCA, S100 y vimentina, como se ilustra en la Figura 10, C a F.
Estos hallazgos son consistentes con disgerminoma metastásico.
Los tumores de células germinales representan más del 95% de las neoplasias testiculares y menos del 1% de las malignidades ováricas. La distinción de los TCG seminomatosos de los no seminomatosos es crítica para el manejo y la predicción de los resultados pronósticos. Sin embargo, esta distinción puede ser desafiante en muestras de citología, dada la escasez de material diagnóstico y la falta de histomorfología. En el contexto de metástasis en ganglio linfático, la falta de historia de un TCG añade otro nivel de complejidad al diagnóstico en un espécimen de FNA escaso. Captar pistas citológicas sutiles, como el fondo de rayas de tigre y la población bifásica de células, juega un papel clave en iniciar el estudio para TCG.
Los factores de transcripción de células madre embrionarias más nuevos, OCT3/4 (OCT4), NANOG y SOX2, juegan un papel importante en el crecimiento y diferenciación de las células madre. Inmunohistoquímicamente, se notaron diferentes patrones de expresión en varios subtipos de TCG, como seminoma, carcinoma embrionario, tumor del seno endodérmico, teratoma y coriocarcinoma, en lesiones primarias y metastásicas.
El estudio de Santagata et al84 que incluyó 21 casos de TCG testiculares primarios puros (14 seminoma, 3 carcinoma embrionario y 4 teratoma), 20 casos de TCG mixtos (focos de 15 carcinoma embrionario, 6 seminoma, 15 teratoma, 6 tumor del seno endodérmico y 5 coriocarcinoma) y 43 casos de TCG metastásicos retroperitoneales (con componentes de 8 seminoma, 21 carcinoma embrionario, 16 teratoma, 6 tumor del seno endodérmico y 2 coriocarcinoma) reportó la expresión de NANOG y OCT3/4 tanto en seminomas primarios como metastásicos, así como en carcinoma embrionario. Sin embargo, estos inmunomarcadores fueron negativos en tumores del seno endodérmico y coriocarcinomas. El inmunomarcador SOX2 fue positivo para carcinoma embrionario pero negativo en seminomas, tumores del seno endodérmico y coriocarcinomas. Los resultados del estudio se resumen en la Tabla 8.
Un estudio realizado en nuestra institución85 confirmó la expresión de NANOG en 17 casos (100%) de neoplasia de células germinales intraepitelial testicular, 23 casos (96%) de seminomas clásicos testiculares y 16 casos (94%) de carcinomas embrionarios testiculares. Se observó que ninguno de los tumores del seno endodérmico testiculares u otros tumores testiculares, como seminoma espermatocítico y tumor de células de Leydig, se tiñeron positivamente. Otras neoplasias epiteliales, incluyendo carcinoma urotelial (n = 31), CCR (n = 46), carcinoma hepatocelular y colangiocarcinomas (n = 22), adenocarcinoma gastrointestinal (n = 64), carcinomas ginecológicos (uterino y ovárico) (n = 66), adenocarcinoma de próstata (n = 124), carcinoma de pulmón (células pequeñas y no pequeñas; n = 206), adenocarcinoma pancreático (n = 60), carcinoma de mama (n = 171) y carcinoma de tiroides (n = 72), fueron todos no reactivos para NANOG.
En otros estudios realizados en nuestra institución (F.L., datos no publicados, marzo de 2012), la expresión de SOX2 en 1020 casos de tumores de varios órganos reveló tinción positiva de SOX2 en 16 casos (63%) de carcinomas embrionarios y 7 casos (57%) de tumores del seno endodérmico, mientras que no se observó tinción en los seminomas (n = 21). En un estudio que comparó los patrones de IHQ de la fosfatasa alcalina placentaria y NANOG en la identificación de germinomas del sistema nervioso central,86 se encontró que NANOG era un marcador mejor que la fosfatasa alcalina placentaria debido a su fuerte señal nuclear. La fosfatasa alcalina placentaria, un marcador diagnóstico razonablemente sensible para TCG, a menudo mostraba una tinción citoplasmática débil e irregular, y por lo tanto se consideraba menos confiable. Otros tumores del sistema nervioso central, como pineoblastomas, meduloblastomas, gliomas de alto grado, adenomas pituitarios, tumores neuroectodérmicos primitivos supratentoriales, neurocitomas centrales, histiocitosis de células de Langerhans, tumores teratoide/rabdoide atípicos y linfomas no Hodgkin, fueron todos negativos para NANOG.
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Aplicación de IHQ en Neoplasias Indiferenciadas—Kandukuri et al 1029
Figura 10. Imágenes representativas de disgerminoma. A, Unos pocos grupos cohesivos de células tumorales poligonales grandes con núcleos pleomórficos que contienen nucleolos prominentes y citoplasma vacuolado abundante mezclados con linfocitos; también se nota el patrón diagnóstico de "rayas de tigre" en el fondo. B, La sección del bloque celular mostró núcleos de tejido con un pequeño grupo de células atípicas con núcleos hipercromáticos irregulares intercalados con linfocitos. C, Tinción nuclear para NANOG. D, Tinción nuclear para la proteína similar a Sal 4 (SALL4). E, Positivo para CD117. F, Negativo para CD30 (Diff-Quik, aumento original ×600 [A]; hematoxilina-eosina, aumento original ×200 [B]; aumento original ×400 [C a F]).
Aunque se han visto resultados negativos para NANOG en carcinomas de mama (n = 171) en nuestra experiencia, se encontró expresión de la proteína NANOG en un número desconocido de muestras de la línea celular de carcinoma de mama Michigan Cancer Foundation-7 (MCF-7).87 Este estudio encontró que NANOG se expresaba en carcinoma de mama pero no en tejido mamario normal, y esto debería ser una dificultad potencial de la que uno debe estar consciente.
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Aplicación de IHQ en Neoplasias Indiferenciadas—Kandukuri et al
| Tumores | NANOG | OCT3/4 | SOX2 |
|---|---|---|---|
| Seminoma | + | + | - |
| Carcinoma embrionario | + | + | + |
| Tumor del seno endodérmico | - | - | - |
| Coriocarcinoma | - | - | - |
Abreviaturas: OCT3/4, factor de transcripción de unión a octámero 3/4; SOX2, proteína 2 relacionada con la región determinante del sexo Y.
En la era de la expansión del conocimiento sobre la genómica de tumores con la terapia dirigida acompañante, el papel de los citopatólogos se está expandiendo. Prestar un diagnóstico preciso a cada espécimen es solo una parte del servicio proporcionado a los pacientes. La preservación del material diagnóstico limitado para posibles pruebas moleculares y otras pruebas auxiliares, así como la selección de esos ensayos, es crítica, y estas son algunas de las nuevas responsabilidades de los "guardianes del tejido". Se requiere un enfoque sistemático a lo largo de cada paso del proceso, comenzando con la evaluación rápida en el sitio e incluyendo la evaluación citomorfológica o histomorfológica, la aplicación algorítmica de un panel pequeño y efectivo de inmunomarcadores, y la selección precisa de pruebas moleculares u otras pruebas auxiliares. Esto permite el uso más eficiente del material limitado disponible en el bloque celular, y por lo tanto permite un mejor cuidado del paciente.
A través de este artículo hemos enfatizado el papel clave de la citopatología o la histomorfología en generar diagnósticos diferenciales apropiados y finalmente llegar a un diagnóstico preciso. Se propuso un enfoque algorítmico para estudiar tumores de origen primario desconocido y paneles pequeños efectivos de IHQ, y se elaboraron discusiones de las posibles dificultades. La aplicación de los algoritmos y paneles de IHQ se ilustró a través de 7 presentaciones seleccionadas, que eran entidades comúnmente vistas en tumores de origen primario desconocido. El pequeño panel de cribado que consiste en CK, S100, vimentina y LCA permite la especificación del linaje y proporciona una dirección para un estudio adicional. Los inmunomarcadores específicos de órgano o tumor, incluyendo algunas nuevas generaciones de inmunomarcadores, ayudan a lograr un diagnóstico específico. Al ejercer un enfoque sistemático para estudiar tumores de origen primario desconocido, no solo se puede llegar a un diagnóstico específico preciso, sino que también se puede lograr la preservación del tejido para posibles pruebas moleculares u otras pruebas auxiliares en la mayoría de los casos de la práctica diaria.
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