Claro, aquí tienes la traducción completa al español del contenido del PDF, seguida de un resumen de las ideas principales estructurado como para crear diapositivas, desde la perspectiva de un anatomopatólogo del MD Anderson Cancer Center.
1) Úsala para apoyar tu impresión morfológica/clínica
La Inmunohistoquímica (IHQ) es una herramienta complementaria para ayudarte a respaldar tu diagnóstico u
ofrecer información predictiva/prognóstica (¡no para hacer el diagnóstico por ti! ;-). Los resultados
deben interpretarse en su contexto morfológico y clínico. Siempre ten cuidado de basar demasiado el
diagnóstico únicamente en una tinción: ¡la morfología y el escenario clínico también deben coincidir!
2) Es una cuestión de probabilidad, sin nada absoluto
La tinción, especialmente cuando se trata de linaje, sitio o diferenciación, es esencialmente una
cuestión de estadísticas. Si bien la mayoría de los adenocarcinomas de pulmón clásicos pueden teñirse
con TTF1, muchos no lo hacen. La tinción se usa mejor para apoyar o argumentar en contra de un
diagnóstico—rara vez prueba algo. Conoce la sensibilidad y especificidad para cada contexto clínico
específico, de lo contrario, solo estás jugando a la lotería.
3) ¿Vas a decir lo mismo sin importar el resultado?
Si vas a decir lo mismo independientemente del resultado de una tinción—considera no hacerla. Solo va a
añadir coste y potencialmente un resultado conflictivo que tendrás que explicar.
La IHQ detecta antígenos específicos (proteína + carbohidrato) usando el reconocimiento
antígeno-anticuerpo.
Epítopo: parte exacta de la molécula del antígeno con la que se combina el anticuerpo.
En la práctica, se realiza principalmente en tejido incluido en parafina y fijado con formalina (FFPE).
Pasos Previos a la Tinción:
1) Recuperación Antigénica primero para "desenmascarar" ciertos antígenos alterados por la
fijación.
Un método común de recuperación antigénica es el calentamiento (ej., en un microondas).
2) Bloqueo de la Tinción de Fondo Inespecífica: El tejido se trata con suero u otros anticuerpos
para
reducir la unión inespecífica y agentes para reducir la actividad enzimática endógena.
Sistemas de Detección:
Para hacer los anticuerpos visibles por microscopía óptica, deben estar marcados o señalizados.
Pueden ser fluorescentes, pero más comúnmente son enzimas conjugadas que crean una
señal de cromógeno visible a través de una reacción química precipitante, como la peroxidasa.
Anticuerpo
Secundario
Método de Anticuerpo Marcado con Conjugado Directo
La señal se aplica al anticuerpo que detecta directamente el epítopo (anticuerpo
primario).
Pro: Rápido (una reacción)
Contra: Requiere más anticuerpo primario (caro) y conjugaciones.
Procedimiento Indirecto (más común ahora)
La señal se aplica a un anticuerpo secundario que detecta el anticuerpo primario.
Pro: Más versátil (solo el anticuerpo secundario tiene que estar conjugado), necesita menos
anticuerpo primario, más barato.
Contra: Tarda más (más pasos)
Anticuerpo
Primario
Epítopo
Existe un recurso excelente, breve pero bastante completo, sobre IHQ: el "Quick Reference Handbook for Surgical Pathologists" de Rekhtman et al. Así que, por favor, consúltalo para más detalles y listas exhaustivas. Además, hay mucha información de IHQ esparcida en el resto de mis notas con información contextual adicional importante.
Aquí, he intentado ceñirme a información básica e importante no cubierta en otras partes de mis notas, sin copiar todo este otro fantástico recurso.
Anticuerpos monoclonales — Como un clon único, todos reconocen el mismo epítopo único (más específicos). Se fabrican usando "hibridoma".
Anticuerpos policlonales — Como múltiples clones, reconocen múltiples epítopos en el mismo antígeno (más sensibles, menos específicos). Se fabrican usando antisuero inmunizado en un animal. Mayor tinción de fondo.
La mayoría de los anticuerpos comerciales actuales son anticuerpos monoclonales de ratón o conejo.
Siempre recuerda dónde debe localizarse una tinción: ¡Localización, Localización, Localización!
Citoesqueleto: Filamentos Intermedios (citoqueratinas, Vimentina, Desmina, GFAP, Neurofilamento)
Proteínas contráctiles (Actina)
Productos secretores (ACTH)
Melanosomas (HMB45, MelanA)
CDs: CD20, CD3, etc...
Proteínas de adhesión (E-cadherina, BerEP4)
Receptores de señalización (HER2, PD-L1)
S100, p16, Calretinina,
Factores de Transcripción (TTF-1, p53, p40, etc.)
Localización en orgánulos citoplasmáticos
Napsina A, AMACR, Hepar1
La localización citoplasmática de TTF1 se observa en tejido con diferenciación hepática (incluyendo hígado normal).
La KI67 membranosa se puede observar en el Tumor Trabecular Hialinizante.
La WT-1 citoplasmática se puede observar en tumores vasculares.
Citoqueratina en neoplasias neuroendocrinas
CD30 y CD15 en linfoma de Hodgkin
Modificado de: "Quick Reference Handbook for Surgical Pathologists" de Rekhtman et al. 2019.
| Diferenciación | Tinciones |
|---|---|
| Epitelial | Citoqueratina, EMA, BerEP4, Moc31, Claudina-4 |
| Mesotelial | D2-40, Calretinina, WT-1, Citoqueratina |
| Mioepitelial | Citoqueratina, SMA, Calponina, S100, SOX10, p63, p40, GFAP |
| Músculo Liso | Desmina, SMA, actina muscular específica, SMM-HC, Calponina, H-Caldesmón |
| Músculo Esquelético | Miogenina, MyoD1, Actina muscular específica, Desmina |
| Miofibroblástico | Actinas (SMA, MSA) en apariencia de "vías de tranvía" (músculo liso parcial) |
| Neuroendocrino | Sinaptofisina, Cromogranina, CD56, INSM1, Citoqueratina (puntiforme perinuclear) |
| Células Germinales | SALL4, PLAP |
| Melanocítico | S100, SOX10, HMB45, Melan-A (MART1), MITF, tirosinasa |
| Endotelial | CD31, CD34, ERG, Fil-1, D2-40 (linfático) |
| Célula de Schwann | S100, SOX10 |
| Glial | GFAP, OLIG2 |
| Neuronal | Neurofilamento, NeuN, Sinaptofisina |
| Hematopoyético | Pan-hematopoyético: CD45 (LCA) |
| Célula B: CD20, PAX5, CD19, CD79a | |
| Célula T: CD3, CD43 | |
| Célula Plasmática: CD138 | |
| Mieloide: CD43, CD117/c-kit, CD34, MPO | |
| Histiocitos | CD68, CD163 |
| Mesenquimal | Vimentina (Histórico: En realidad no se usa mucho clínicamente) |
| Adipocitos | S100 (A menudo no es necesario) |
"Queratinas" o "CK"
Filamentos intermedios del citoesqueleto que a menudo se consideran el marcador más fundamental de diferenciación epitelial. Sin embargo, notablemente, pueden teñir muchas células epitelioides (ej., sarcoma epitelioide).
Numeradas del 1 al 20, pero a efectos prácticos pueden considerarse de peso molecular "Alto" y "Bajo".
Citoqueratina de Alto Peso Molecular (HMWCK): Células epiteliales escamosas (y
fusiformes)
Se expresa más en células epiteliales escamosas y fusiformes y células mioepiteliales. Más estructural.
Citoqueratina de Bajo Peso Molecular (LMWCK): Células epiteliales simples (no
escamosas).
Se expresa más en órganos viscerales y glándulas. Menos estructural.
Para aumentar la sensibilidad, las tinciones de queratina a menudo se combinan en "Cócteles", como:
AE1/AE3, OSCAR, PANK (MNF-116): Muy amplios, buenos CKs de cribado, incluyen la mayoría de las queratinas.
CAM5.2: LMWCKs (CK7 y CK8)
CK903 (34BE12): HMWCKs (CK 1, 5, 10, 14)
CK5/6: HMWCK
Desmina: Un buen marcador "pan-muscular" (+ en todos los tipos de músculo). Bueno para
cribado.
Advertencia: Algunos tumores/tejidos no musculares pueden teñirse con Desmina (ej., tumor
desmoplásico de células redondas pequeñas, mesotelio, Wilms).
Muy específicos del músculo esquelético. Factores de transcripción nuclear.
Calponina, h-Caldesmón y cadena pesada de miosina de músculo liso (SMMHC): Marcadores de
músculo liso.
A veces es necesario obtener algunos (o todos) en leiomiosarcomas pobremente diferenciados.
Células Mioepiteliales: Muestran diferenciación tanto epitelial como de músculo liso. Por lo tanto, expresan marcadores tanto epiteliales (CK) como musculares (ej., SMA, Calponina). También suelen expresar S100, GFAP y/o p63/p40.
Células Miofibroblásticas: Muestran diferenciación tanto fibroblástica como incompleta de músculo liso. Muestran expresión parcial/débil de marcadores de músculo liso, a menudo en un patrón periférico de "vías de tranvía".
| Desmina | MSA (HHF-35) | SMA | Calponina | h-Caldesmón | SMMHC | Miogenina & MyoD1 | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Músculo Esquelético | + | + | - | - | - | - | + |
| Músculo Liso y Células Mioepiteliales | + | + | + | + | + | + | - |
| Miofibroblasto | +/- | +/- | + | +/- | - | - | - |
Modificado de: "Quick Reference Handbook for Surgical Pathologists" de Rekhtman et al. 2019.
S100 & SOX10: Marcadores más sensibles/amplios de melanocitos (incluyendo melanoma desmoplásico, que suelen ser negativos para los marcadores siguientes). También tiñen tumores neurales y mioepiteliales.
Melan-A (MART-1): Citoplasmático. También tiñe tumores de estroma cordonal sexual y
suprarrenales.
HMB45: Tiñe pre-melanosomas citoplasmáticamente. Puede ayudar a diferenciar nevus vs
melanoma (ver notas de tumores melanocíticos). Positivo en PEComas.
MITF: Tinción nuclear. Menos sensible y específico (tiñe muchas otras cosas en la
dermis).
Sensibilidad: SOX10, S100 >> Melan-A > HMB45;
Especificidad: HMB45 > Melan-A > SOX10 > S100
Sinaptofisina ("Sinapto") & Cromogranina ("Cromo"): Principales marcadores de
diferenciación NE.
Tiñen gránulos neurosecretores → tinción citoplasmática granular.
Generalmente, la Sinaptofisina es más sensible. La Cromogranina es más específica.
INSM1: Marcador NE más nuevo (los datos aún se están acumulando). Se considera tentativamente más sensible y específico. Factor de transcripción nuclear.
CD56: Marcador NE más sensible, pero menos específico (también tiñe células NK,
etc.)
NSE (Enolasa Neuroespecífica): Ya no se usa mucho debido a su baja especificidad
(Enolasa No Específica ;-)
En la práctica, la mayoría de las cosas NE bien diferenciadas se tiñen con Sinaptofisina y
Cromogranina.
INSM1 y CD56 son más útiles en carcinomas NE pobremente diferenciados (que pueden perder sinapto/cromo)
Todo el endotelio de vasos sanguíneos y linfáticos se tiñe con CD31 y ERG.
Los linfáticos se tiñen con D2-40, pero a menudo no con CD34.
ERG: Nuclear. Bastante específico. También tiñe algunos cánceres de próstata, sarcomas epitelioides, sarcoma de Ewing, hematolinfoide.
CD31: Citoplasmático y membranoso. También tiñe megacariocitos y macrófagos.
CD34: Citoplasmático y membranoso. Menos específico. También tiñe DFSP, muchos fibroblastos/células estromales, SFT, GIST, tumores de la vaina nerviosa, sarcoma epitelioide, neoplasias mieloides, blastos, etc...
D2-40: Membranoso. Células endoteliales linfáticas. También tiñe mesotelio, seminoma/germinoma, sarcoma de células dendríticas foliculares, etc..
Pro-tip: Revisa los controles externos positivos y negativos
(y cualquier control interno) y úsalos como guía.
A veces, la tinción es obviamente positiva o negativa, pero
a veces no lo es.
NO necesitas reportar como binario positivo/negativo,
particularmente si no está claro.
A menudo uso adjetivos (ej., focal, débil, irregular, raro, fuerte,
etc...) con mis pensamientos (ej., "Interpretado como _____"), si
es apropiado. (Ver ejemplos→)
Si bien quizás esto sea hacer un poco de trampa, muchos patólogos
se inclinarán por el lado de su diagnóstico favorito que se ajusta mejor
clínicamente cuando se trata de interpretación. Por ejemplo, si
esperan que una tinción sea negativa, pero hay tinción rara, pueden
decir "interpretado como negativo [o equívoco]" o "No
claramente positivo".
1) Considera hacer otra ronda como "desempate" obteniendo
más datos.
2) La tinción más fuerte a menudo "gana"
3) En casos verdaderamente inciertos, las pruebas moleculares podrían proporcionar
"Positivo"
"Rara fuerte,
Interpretado como negativo"
"Irregular débil,
Interpretado como negativo"
Tinciones de Uso Común para Conocer: (excluyendo muchas de las ya discutidas)
| Tinción | Positivo en | Patrón/Tipo de Tinción |
|---|---|---|
| p40 (y p63) | Células Escamosas, Uroteliales, Basales y Mioepiteliales. | Factor de Transcripción Nuclear |
| p40 es más específico. | ||
| CK5/6 | Células Escamosas, Uroteliales, Mesoteliales y Mioepiteliales. | Citoplasmático |
| PAX8 | Mülleriano (GYN), Tiroides, Riñón. | Factor de Transcripción Nuclear |
| Con anticuerpo policlonal: Timo, NET pancreático | ||
| GATA-3 | Mama y Urotelial. También: Paraganglio, Coriocarcinoma, Mesonéfrico, Paratiroides. Algunos riñones, etc... | Factor de Transcripción Nuclear |
| Mamaglobina | Mama (Especificidad media, baja sensibilidad), glándulas salivales, sudoríparas | Citoplasmático |
| GCDFP-15 (BRST2) | Mama (alta especificidad, baja sensibilidad), tumores de anexos cutáneos, salivales | Citoplasmático |
| WT-1 (Extremo N) | Mesotelio, Tumores GYN serosos. Wilms. CIC-DUX4. | Nuclear (la tinción citoplasmática se puede ver en muchos tumores) |
| TTF-1 | Adenocarcinoma de Pulmón, Tiroides. | Factor de Transcripción Nuclear |
| Carcinoma de células pequeñas de cualquier sitio. | ||
| Napsina-A | Pulmón (adenoCA), CCR (especialmente papilar), CA de células claras GYN | Citoplasmático granular |
| Tiroglobulina | Tiroides | Citoplasma (y coloide) |
| CDX2 | Adenocarcinomas mucinosos y/o entéricos. Heterogéneo en Pancreatobiliar. NET de intestino delgado. | Factor de Transcripción Nuclear |
| SATB2 | Origen colorrectal de adenocarcinoma, linaje osteoblástico. NET rectal, sarcoma con reordenamiento BCOR | Factor de Transcripción Nuclear |
| NKX3.1 | Próstata (más sensible & específico). Algunas glándulas salivales | Factor de Transcripción Nuclear |
| PSA, PSMA y PSAP | Próstata (menos sensible/específico). Algunas glándulas salivales. | Citoplasma y/o Membranoso |
| ERG | Neoplasias vasculares; también expresado por un subconjunto de cáncer de próstata, sarcoma de Ewing, sarcoma epitelioide y leucemia aguda; | Factor de Transcripción Nuclear |
| SALL4 | Neoplasia de células germinales; Expresión aberrante en una minoría significativa (20-30%) de carcinomas serosos, gástricos, uroteliales, hepatoideos y biliares | Factor de Transcripción Nuclear |
| SF1 | Tumores de la corteza suprarrenal y de estroma cordonal sexual. | Factor de Transcripción Nuclear |
| Inhibina | Tumores de la corteza suprarrenal y de estroma cordonal sexual. | Citoplasmático granular |
| Calretinina | Mesotelio. Suprarrenal. Estroma cordonal sexual. Mesonéfrico. Ganglio. | Nuclear y citoplasmático |
| SOX10 | Tumores melanocíticos, de la vaina nerviosa y mioepiteliales; también a menudo (60%) expresado por cáncer de mama triple negativo | Factor de Transcripción Nuclear |
| S100 | Tumores melanocíticos, de la vaina nerviosa y mioepiteliales; células de Langerhans. | Nuclear y citoplasmático |
| Hepar1 & Arginasa | Diferenciación hepatocellular | Citoplasmático |
| RE | Mama, GYN (endometrioide > seroso). Puede marcar un subconjunto de otros CAs (ej., ~5% de CAs de pulmón son RE+) | Factor de Transcripción Nuclear |
Siempre piensa de manera amplia y primero intenta clasificar las cosas en un "cubo", luego puedes ser más específico después. La mayoría de los tumores encontrados en patología quirúrgica caen en uno de estos cubos generales.
AE1/AE3 + CD45 + (No hay un buen marcador amplio)
El diagnóstico de carcinoma se respalda por crecimiento cohesivo y expresión de
marcador(es) epitelial(es).
Marcadores epiteliales: Citoqueratina, EMA, BerEP4, Moc31, Claudina-4
Busca evidencia de diferenciación escamosa o glandular, lo que puede acotar tu DDX y sugerir diferentes próximos pasos en el estudio.
Especialmente si está en un ganglio linfático (GL), asegúrate de considerar y descartar linfoma.
| Demográfico | Primarios Más Comunes |
|---|---|
| Hombres | Próstata, Pulmón, Colon |
| Mujeres | Mama, Pulmón, Colon, GYN |
| Niños | (¡Primero, siempre considera hemato!) Neuroblastoma, Rabdomiosarcoma, Riñón |
| Adolescente/Adulto joven | Tumores de células germinales, Tiroides, Mama, Colon |
| Primario "Oculto" | Páncreas, Pulmón, Estómago |
| Sitio de Metástasis | Primarios Más Comunes |
|---|---|
| Hueso | Mama, Pulmón, Tiroides, Riñón, Próstata ("BLT with a Kosher Pickle") |
| Hígado | Colon, GI alto (incluyendo Pancreatobiliar), Mama, Pulmón, Melanoma |
| Pulmón | GI (incluyendo colon y alto), Mama, Riñón, Melanoma |
| Peritoneo | GYN, GI |
| Pleura | Pulmón, Mama |
| GL de Cuello | CCE (HPV±), Tiroides (PTC) |
| GL Intraparotídeo | CCE de cuero cabelludo, Melanoma, Merkel. Salival. |
| GL Axilar | Mama, Pulmón, Melanoma |
| GL Inguinal | Extremidad inferior (CCE, Melanoma), GYN (Vulva, Cuello uterino), Anorrectal, GU |
| GL Paraumbilical o Supraclavicular Izquierdo | Órganos viscerales (ej., Estómago) (Nódulos de Sister Mary Joseph y de Virchow, respectivamente) |
buscando carcinoma metastásico en líquido pleural (BerEP4, D2-40, CD68, para empezar), o carcinoma en el pulmón para determinar si es CCE o adenocarcinoma (p40 y TTF1), donde tienes el mismo DDX. Sin embargo, en la mayoría de las otras circunstancias (ej., estudiar una metástasis hepática), uso un panel personalizado para la situación, ya que mi DDX depende de la historia del paciente y la demografía.
Aquí hay un enfoque general para desarrollar un panel:
1) Considera el escenario clínico
Antes incluso de mirar la laminilla, ¿cuál es tu DDX basado en la demografía y presentación del
paciente? ¿Tienen antecedentes conocidos de malignidad? Elabora una lista de tus principales
consideraciones.
2) Incorpora la morfología
Ahora, mira la laminilla. ¿Coincide con tu DDX? ¿Algo que añadir o quitar? ¿Se ve "clásico" para algo?
Considera solicitar las laminillas de cualquier tumor previo para comparación morfológica (y si
coinciden, quizás no hacer ninguna/muchas tinciones).
3) Elige un panel limitado para empezar que aborde tu DDX principal.
A menudo es mejor tener alguna(s) tinción(es) que esperas que sean positivas y que esperas que
sean negativas.
Hay relativamente pocas circunstancias en las que debas hacer una sola tinción por razones diagnósticas.
Si solo haces una tinción, es más probable que te desvíe una tinción aberrante.
A menudo empiezo con 1 o 2 tinciones para cada diagnóstico. También tiendo a favorecer personalmente los factores de transcripción nuclear, ya que a menudo son más fáciles de interpretar. A menudo hago cortar varias laminillas sin teñir simultáneamente para cualquier panel de seguimiento para ahorrar tejido. Si es un escenario urgente (ej., una masa mediastínica de crecimiento rápido en un niño y es casi fin de semana) ¡siéntete libre de ordenar un panel grande!
4) Haz paneles de seguimiento según sea necesario para llegar a un diagnóstico
específico.
El primer panel a menudo puede ir en dos direcciones:
A) Te lleva (al menos parcialmente) a un diagnóstico específico, en cuyo caso puedes terminar, o ordenar tinciones de seguimiento para ser aún más específico, respaldar aún más tu diagnóstico (si es inesperado), o para propósitos pronósticos.
B) Falla totalmente: A veces todo es negativo, o obtienes una imagen mixta con puntos a favor y en contra de un diagnóstico.
i) Si todo es negativo, entonces vuelve al principio con un panel aún más amplio con anticuerpos de cribado (ej., AE1/AE3, S100, CD45) y considera imitadores como el melanoma.
ii) Si obtienes una imagen mixta, añade tinciones que se dirijan específicamente al nuevo dilema.
Ejemplo: Mujer de 50 años con múltiples masas omentales y sin antecedentes conocidos de malignidad.
Mi proceso de pensamiento: A) Múltiples masas suelen ser metástasis. Las metástasis más comunes al omento son 1) GYN y 2) GI (alto y bajo). Menos probable es pulmón o mama.
B) La morfología parece adenocarcinoma, probablemente no colon (sin "necrosis sucia"), por lo que no hay duda de que es carcinoma, por lo tanto, una citoqueratina de amplio espectro probablemente sea innecesaria (a menos que las cosas no funcionen más adelante).
C) Mi panel inicial: CK7, CK20, CDX2, SATB2, PAX8, ~5 laminillas sin teñir para un posible segundo panel.
Espero ilustrar con mi figura a continuación, que hay mucha superposición entre los marcadores de origen/diferenciación. También hay mucha tinción "aberrante" (inespecífica, inesperada) (ver abajo).
Por lo tanto, casi siempre hago al menos 2 tinciones al determinar la diferenciación/origen—al menos una para cada DX que estoy considerando, con algunas esperadas positivas y negativas. Hacer más de una sola tinción ayuda a mantener bajo control las trampas. Sin embargo, es un equilibrio, demasiadas tinciones es costoso y puede causar confusión. Así que, ¡no te vuelvas loco! ;-)
Con tu panel de IHQ, intenta crear un diagrama de Venn que respalde tu diagnóstico (y reduzca la probabilidad de otros).
CA Mülleriano
(GYN, Riñón)
CA de Tiroides
Adenocarcinoma de Pulmón
CA de células pequeñas
CA de Células Escamosas
Mioepitelial
CA de Mama
Paraganglioma
Paratiroides
A medida que empieces a consumir la literatura de patología, notarás este patrón recurrente: Se desarrolla una nueva tinción de IHQ y se anuncia como revolucionariamente específica. Luego, después de que se abre camino en la práctica, rápidamente queda claro que en realidad tiñe muchas cosas. Por ejemplo, el marcador "multiespecífico" de mama y urotelial, GATA-3, en realidad tiñe aproximadamente la mitad de todos los adenocarcinomas pancreáticos, algunos cánceres de pulmón y una plétora de otras cosas.
Esto ha llevado al aforismo humorístico, "Cuando sale una nueva tinción, tienes que usarla rápido mientras es
Las LMWCKs CK7 y CK20 pueden usarse en conjunto para potencialmente apoyar un sitio de origen dada su diferente expresión en diferentes tumores/órganos.
Sin embargo, en mi práctica, he encontrado estos de utilidad limitada, ya que puedes ver que muchos tumores comunes son CK7+/CK20-. Así que, si bien definitivamente hay circunstancias en las que los emplearé, más comúnmente confío en marcadores más específicos, particularmente factores de transcripción nuclear (ej., TTF1, p40, GATA3, PAX8), que a menudo son "más limpios" y más fáciles de interpretar.
Expresión típica de CK7 & CK20
Nota: Hay muchas excepciones, consulta recursos más exhaustivos para más información.
Como este (PMID: 35390310).
| CK7+ | CK7- | |
|---|---|---|
| CK20+ | CK7+/CK20+ (Doble ++) Órganos GI peridiafragmáticos (páncreas, vías biliares, estómago) y vejiga | CK7-/CK20+ Colon Célula de Merkel |
| CK20- | CK7+/CK20- Órganos por encima del diafragma (pulmón, mama, tiroides, glándula salival) y tracto GYN femenino (útero, ovario) | CK7-/CK20- (Doble --) Hígado, Riñón, Próstata, Tumor de células germinales, Suprarrenal, Escamoso, la mayoría de los Neuroendocrinos |
Tumores epiteliales (cohesivos con expresión de marcadores epiteliales) sin crecimiento glandular o escamoso claro.
A menudo tiene morfología no específica, grande, poligonal.
Primero, "Cuando escuches cascos, piensa en caballos, no en cebras".
Usando los métodos previamente mencionados, considera los diagnósticos comunes de "caballo", como cáncer
de pulmón, cáncer de mama, cáncer de vejiga, cáncer GI, CCE, tiroides, etc...
Posible panel de IHQ a usar:
TTF1, GATA3, p40, PAX8, CDX2, +CK7&CK20
"Cebras comunes" a considerar:
Carcinoma Hepatocelular (HCC) → Considerar Hepar1, Arginasa, Glipicano-3
Carcinoma Corticosuprarrenal → Considerar SF1, Melan-A, Inhibina, Calretinina
Cáncer de Mama Triple Negativo (TNBC) → Considerar SOX10
Carcinoma neuroendocrino de células grandes y variantes de NET → Considerar INSM1, Sinaptofisina,
Cromogranina
Melanoma (rara vez expresa algunos marcadores epiteliales) → Considerar S100, SOX10
Adenocarcinoma = Formación de glándulas
En el hígado, las metástasis son más comunes que los tumores primarios. (particularmente en hígado no cirrótico)
Factores que favorecen fuertemente una metástasis: Múltiples tumores, Antecedentes de malignidad previa
Sitios de origen más comunes: Colorrecto, páncreas, estómago, mama, pulmón, riñón, melanoma. A pesar de que el cáncer de próstata es muy común, rara vez va al hígado.
Ambos tumores son "Pancreatobiliares" (PB) y derivan esencialmente del mismo tipo celular: epitelio ductal de los conductos biliares y de los conductos biliares intrahepáticos.
En consecuencia, tienen perfiles de IHQ idénticos/superpuestos:
[ CK7+, CK20±, CDX2± ]
Aunque no es del todo específico, la ISH de Albúmina positiva parece favorecer fuertemente un colangiocarcinoma intrahepático primario, al igual que la pérdida de BAP1 por IHQ.
Dicho esto, dada lo que parece ser una especificidad imperfecta, el mejor discriminador probablemente es una buena correlación clínica y radiológica. ;-) ¡Si hay una masa pancreática -> es probable que sea una met!
En Mujeres añadir: GATA3, PAX8
| CK20 & CDX2 Fuerte, difuso: | CK20 & CDX2 heterogéneo: | TTF1 + Pulmón | GAT3 fuerte, difuso: Mama | PAX8+: Mülleriano | CK7 + solo | Todo negativo |
|---|---|---|---|---|---|---|
| GI Bajo | GI Alto o Pancreatobiliar | Considerar añadir: WT-1, p53, RE, HPV ish | Considerar añadir: Napsina-A (pulmón), SOX10 (TNBC), SMAD4 (PB), | Considerar añadir: HepPar1 & Glipicano-3 (HCC), SF1 (suprarrenal), NKX3.1 o PSA (próstata) |
Considerar añadir SATB2 (colon) e IHC MMR
Considerar añadir SMAD4 (PB> GI), ISH de Albúmina
Añadir Mamaglobina, GCDFP-15, RE, RP, HER2
Considerar añadir: WT-1, p53, RE, HPV ish
Considerar añadir: SMAD4 (PB> GI), ALBÚMINA ISH
Modificado de: Bellizzi AM. Adv Anat Pathol. 2020 May;27(3):114-163. PMID: 32205473
Los tumores se definen cada vez más por alteraciones genéticas específicas (amplificaciones, deleciones, mutaciones) y fusiones génicas.
Simultáneamente, se están desarrollando nuevos anticuerpos para reconocer muchas de estas alteraciones. Algunos se refieren a esto como "Inmunohistoquímica de próxima generación". La IHQ tiene la ventaja de ser mucho más rápida y barata que la mayoría de los análisis genéticos, por lo que es probable que haya una tendencia creciente a utilizarlos en la práctica.
Los ejemplos son cada vez más numerosos e incluyen:
p53, RB1, SWI/SNF (INI1, BIRG1), SSX-SS18, STAT6, DDIT3, FOSB, CAMTA1, BAP1, H3K36M, H3G34W, H3K27me3,
ALK, BRAF V600E, PDGFRA, BCOR, TRK, YAP1, SDH-B, MYC, etc...
A veces, los tumores son tan anaplásicos, que todo lo que podemos decir es "neoplasia maligna indiferenciada".
Sin embargo, antes de "tirar la toalla", considera lo siguiente:
1) Pérdida de antigenicidad debido a mala fijación/procesamiento (particularmente si no
hay un buen control interno).
Una forma de investigar esto es con IHQ de vimentina, que es tan inespecífica que tiñe casi todo
(especialmente si es vagamente fusiforme/mesenquimal). Si la Vimentina es negativa, la antigenicidad
puede ser el problema y es posible que necesites tejido mejor fijado para el análisis. Como diría el Dr.
Richard Kempson, "Se tiñe con Vimentina; bueno, sabemos que es mamífero" (¡aunque apuesto a que el
tejido aviar también podría teñirse! ;-)
2) Líneas de diferenciación más raras. Considera los diagnósticos a continuación y tinciones como: p40, ERG, CD34, Desmina, CD30, CD99, Miogenina, Sinaptofisina, SF1, más marcadores hemato, etc...
| Diagnóstico | Tinciones a considerar para Dx |
|---|---|
| Carcinoma sarcomatoide | HMWCKs, p40 |
| Carcinoma neuroendocrino pobremente diferenciado | Sinaptofisina, Cromogranina, INSM1, TTF1, Rb |
| Carcinoma corticosuprarrenal | SF1, Melan-A, Calretinina, Inhibina, Sinaptofisina |
| Sarcoma | CD34 (raramente expresado por carcinomas), MDM2, SMA, Desmina, |
| GIST | CD117, DOG1, CD34 |
| Sarcoma de células dendríticas foliculares | CD21, CD23, CD35 |
| Leucemia/linfoma agudo | CD34, TdT, CD43 |
| Linfoma de células grandes | ALK, CD30 |
| Neoplasias de células plasmáticas | CD138, CD79a, MUM1, kappa/lambda |
| Linfoma de Hodgkin | CD30, CD15, PAX5 |
| Linfoma plasmablástico | CD79a, CD138, MUM1, EBVish |
| Melanoma | SOX10, BRAF V600E |
| Tumor de células germinales | SALL4, PLAP |
| Feocromocitoma/Paraganglioma | Sinaptofisina, Cromogranina, GATA3, INSM1 |
Modificado de una presentación del Dr. Andrew Bellizzi, Universidad de Iowa, USCAP, 2021.
Enfoques Desarrollados en el Laboratorio vs Listos para Usar
Existen dos tipos principales de protocolos de IHQ:
Garantía de Calidad
Controles Diarios:
Control Positivo—Se ejecuta en paralelo para validar que ha ocurrido la reacción anticuerpo-antígeno
apropiada. Tejido no paciente o células que contienen el antígeno a detectar y cuantificar (procesado de
la misma manera). Resultado esperado conocido, idealmente intensidades bajas y moderadas. Valida todos
los pasos del análisis, incluido entrenar al usuario sobre la apariencia y localización.
Control Negativo—Tejido del paciente con componentes que son los mismos que el tejido a estudiar. El
protocolo omite el anticuerpo. Permite evaluar la tinción de fondo y tejidos con pigmentos endógenos
(ej., melanina, hemosiderina y lipofuscina).
Dentro de una muestra de paciente, también puede haber áreas de control interno positivo y negativo. Es
decir, áreas del tejido que se espera que sean inherentemente negativas/positivas (ej., un nervio o
melanocitos con S100). Esto puede permitir validar el protocolo en el propio tejido del paciente y
también buscar reactividad cruzada inesperada.
Principios de Validación de Nueva IHQ: (Basado en las Pautas CAP)
La validación completa está más allá del alcance de estas notas, pero, en general:
• Los conjuntos de validación deben usar fijativos y condiciones similares a las muestras clínicas (ej.,
decalcificación).
• Los laboratorios deben usar al menos 10 controles positivos y 10 negativos al validar una nueva
tinción (y 20 de cada uno para marcadores predictivos/prognósticos, como HER2, RE, etc…)
Pruebas Desarrolladas en el Laboratorio (LDTs)
Protocolos "caseros"
Desarrollados comercialmente
Protocolos "Listos para Usar"
General
Todos los anticuerpos, reactivos, diluciones, cromógenos, etc… individualmente, optimizados
localmente
Kits comprados con todos los reactivos y protocolos proporcionados y pre-optimizados
Pro's
Personalización
Más barato
Se puede hacer en cualquier plataforma de tinción
Más fácil de usar (menos que descifrar)
A menudo aprobados por la FDA
Requiere menos validación
Con's
No aprobados por la FDA
Requiere validación extensa
Requiere más experiencia
A menudo específicos de plataforma (ej., Ventana, Leica, Dako, etc…)
Sin personalización
Más caro
Vida útil más limitada
Comentario: Históricamente, muchos laboratorios, particularmente académicos y más grandes, han usado al
menos algunas LDTs. Sin embargo, existe una creciente regulación en este espacio en los Estados Unidos
con la FDA actualmente tratando de transitionar a todos a protocolos aprobados por la FDA (desarrollados
comercialmente). Esto es controvertido, con muchos patólogos infelices con esta transición forzada.
El objetivo de QA es garantizar una calidad estándar entre laboratorios.
Los resultados de la tinción pueden ser predictivos, indicando si un tumor es probable que responda a una terapia particular, o prognósticos, proporcionando información sobre el probable curso y resultado de una enfermedad (o, a veces, ¡ambos!).
Ejemplos de esto están esparcidos a lo largo de mis notas. Por ejemplo, en la sección de mama hay guías para la interpretación de RE, RP y HER2. En las notas de tumores de esófago, hay una guía para la interpretación de HER2 GI (¡que es diferente a la de la mama—solo para mantenerte alerta!)
A continuación, he incluido una guía de algunas tinciones (hasta ahora solo PD-L1) que son aplicables a múltiples sitios.
Generalmente, dado que su interpretación puede jugar un papel importante en la terapia, estas pruebas están más reguladas por la FDA y el CAP y requieren validación adicional y también pruebas de competencia.
La inmunoterapia utiliza el propio sistema inmunológico del paciente para combatir el cáncer.
Varias estrategias:
Terapia celular (T cell) adaptativa: Utiliza células T que se dirigen al tumor (ya sea mediante
ingeniería o selección de linfocitos infiltrantes de tumor). Ejemplos: Células T CAR y células T NK CAR.
Vacunas contra el cáncer, Terapia de citoquinas, Anticuerpos monoclonales (marcan el cáncer como un objetivo para el sistema inmunológico, o aumentan la capacidad de las células inmunes para combatir el cáncer).
Inhibidores de puntos de control: bloquean los receptores inhibitorios utilizados por los tumores para amortiguar la respuesta de las células T antitumorales. Inmunoterapia más ampliamente utilizada.
En circunstancias normales, los "puntos de control inmunitarios" son reguladores inhibitorios del sistema inmunológico que son cruciales para mantener la autotolerancia y prevenir la autoinmunidad.
Ejemplos: CTLA4 y la proteína 1 de muerte celular programada (PD-1)/ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1)
Algunas células tumorales expresan las proteínas de punto de control inhibitorio, PD-1, PD-L1 o CTLA-4, como un medio para suprimir las respuestas de las células T antitumorales. (Pienso en esto como una máscara que las células tumorales se ponen para disfrazarse de células "normales")
Los inhibidores de puntos de control inmunitarios se unen a estas proteínas inhibitorias, bloqueando esta señal inhibitoria (protectora del tumor), permitiendo que las células T permanezcan activas y ataquen las células cancerosas. (Pienso en esto como un fármaco que quita la máscara de "yo/normal" del tumor y lo expone por lo que es.)
Ejemplos:
anticuerpo anti-PD-1: Pembrolizumab, Nivolumab, Cemiplimab
anticuerpos anti-PD-L1: Atezolizumab, Avelumab, Durvalumab
Inhibidor de CTLA 4: Ipilimumab
PD-L1
Cáncer
Inhibidores de Puntos de Control
PD-L1
Inhibidores de Puntos de Control
En algunos casos, estos fármacos tienen una respuesta de tratamiento dramática y duradera y son esencialmente una "cura". Sin embargo, en muchos casos, los tumores muestran poca/ninguna respuesta. Algunas personas también experimentan efectos secundarios inmunorrelacionados significativos (como enfermedad GI autoinmune, simulando EII). Y, notablemente, estos fármacos son increíblemente caros.
Por estas razones, para determinar mejor quién se beneficiaría de la inmunoterapia, la expresión de la proteína PD-L1 en las células tumorales y/o inmunes ha surgido como el biomarcador predictivo para la sensibilidad a la terapia de bloqueo de puntos de control inmunitarios.
Desafortunadamente, los ensayos clínicos para estos fármacos utilizaron todos clones de anticuerpos diferentes, por lo que la FDA aprobó los fármacos con sus propios kits de tinción preempaquetados de "diagnóstico complementario" específicos que utilizan diferentes plataformas de IHQ y diferentes puntos de corte de gradación (porque.... umm... razones... [gestos amplios hacia el interés propio corporativo] ;-)
Por ejemplo, para el pembrolizumab, que parece ser el más popular de los fármacos, la prueba complementaria es PD-L1 IHC 22C3 pharmDx, que solo está disponible en un kit para tintadores Dako/Agilent.
El Blueprint PD-L1 IHC Assay Comparison Project reveló que tres de los cuatro ensayos (22C3, 28-8 y
SP263) estaban estrechamente alineados en la tinción de células tumorales, mientras que el cuarto
(SP142) mostró consistentemente menos células tumorales teñidas. Todos los ensayos demostraron tinción
de células inmunes, pero con mayor variabilidad que con la tinción de células tumorales.
(PMID: 27913228)
Necesita evaluar al menos 100 Células Tumorales viables
Las células tumorales que se tiñen muestran tinción membranosa de cualquier intensidad se consideran positivas. No tiene que ser circunferencial.
En células inmunes infiltrantes de tumor, la tinción de membrana, así como citoplasmática, se considera positiva. Los histiocitos/macrófagos pueden expresar PDL-1, y no se cuentan si solo están en un lumen/espacio.
Puntuación de Proporción de Tumor (TPS): Se usa solo en cáncer de pulmón de células no pequeñas.
% de células tumorales viables que muestran tinción membranosa parcial o completa (≥ 1+) en relación con todas las células tumorales viables presentes en la muestra (positivas y negativas). Ignorar la tinción citoplasmática.
Tres niveles basados en una Puntuación de Proporción de Tumor (TPS):
- TPS < 1%: Sin expresión de PD-L1 → (Sin beneficio)
- TPS 1–49%: Expresión de PD-L1 → (algún beneficio posible)
- TPS ≥ 50%: Alta expresión de PD-L1 → (Mayor beneficio)
Puntuación Positiva Combinada (CPS): Se usa en todos los otros cánceres (todo menos pulmón)
El número de células que tiñen PD-L1 (células tumorales, linfocitos, macrófagos) dividido por el número total de células tumorales viables, multiplicado por 100. Aunque el resultado del cálculo puede exceder 100, la puntuación máxima se define como CPS 100.
TPS =
| # de células tumorales PD-L1 positivas |
|---|
| Total # de células tumorales PD-L1 positivas + PD-L1 negativas |
CPS =
| # de células que tiñen PD-L1 (células tumorales, linfocitos, macrófagos) | |
|---|---|
| Total # de células tumorales viables | × 100 |
Tabla 1: Niveles de Expresión TPS y Características de Tinción
| Nivel de Expresión | TPS | Patrón de Tinción |
|---|---|---|
| Sin Expresión de PD-L1 | < 1% | Tinción de membrana celular parcial o completa (≥ 1+) en < 1% de células tumorales viables |
| Expresión de PD-L1 | 1–49% | Tinción de membrana celular parcial o completa (≥ 1+) en ≥ 1–49% de células tumorales viables |
| Alta Expresión de PD-L1 | ≥ 50% | Tinción de membrana celular parcial o completa (≥ 1+) en ≥ 50% de células tumorales viables |
De: Dako/Agilent PD-L1 IHC 22C3 pharmDx Interpretation Manual – NSCLC
Tabla 3: CPS y expresión de PD-L1
| CPS | Expresión de PD-L1 | Imagen (20+) |
|---|---|---|
| < 10 | CPS es menor que 10 | |
| ≥ 10 | CPS es mayor o igual a 10 |
| TPS = | Total # de células tumorales viables |
|---|---|
| Tipo de tumor | Punto de corte de PD-L1 |
| CPNM | TPS ≥1% |
| Adenocarcinoma Gástrico/GEJ | CPS ≥1% |
| CCE Esofágico | CPS ≥10% |
| Cervical | CPS ≥1% |
| Urotelial | CPS ≥10% |
| CCE de Cabeza y Cuello | CPS ≥1% |
| Mama Triple Neg | CPS ≥10% |
De: Dako/Agilent PD-L1 IHC 22C3 pharmDx Interpretation Manual – Urothelial Carcinoma
The Protein Atlas: Un programa gratuito que muestra la expresión de todas las proteínas humanas en tejidos normales y muchos tumores. Incluye imágenes escaneadas y estadísticas para que puedas ver qué se tiñe con cada anticuerpo.
https://www.proteinatlas.org/
Immunoquery: Un servicio basado en suscripción que te permite buscar la expresión de diferentes marcadores por tumor (y viceversa).
https://app.immunoquery.com/
"Quick Reference Handbook for Surgical Pathologists" Rekhtman, Baine, and Bishop. Springer. 2019.
"Diagnostic Immunohistochemistry: Theranostic and Genomic Applications. 6th Edition." Dabbs (ed.). Elsevier, 2021.
Bellizzi AM. An Algorithmic Immunohistochemical Approach to Define Tumor Type and Assign Site of Origin. Adv Anat Pathol. 2020 May;27(3):114-163.